«Виртуальная липидная клиника» 2.Новые лекции

[bobcat2]

Уровень ХС ЛПНП.Есть ли нижняя граница?Проф. Сергиенко И.В.2017(часть 1)

Уровень ХС ЛПНП.Есть ли нижняя граница?Проф. Сергиенко И.В.2017(часть 2)

Предыдущие лекции здесь => «Виртуальная липидная клиника» .Цикл лекций. Д.м.н, проф. Сусеков А.В.2015

[sangvinikk]

Это невыгодно нашему государству. Вон, пенсионерке назначили статины, когда достигла снижения - отменили. Стандарт российский выполнили - назначили, но толку нет: дольше она не проживет, что хорошо для государства. Стоит ещё раз повторить: лечение пациента - дело рук самого пациента, в большинстве случаев это так, к сожалению.

[bobcat2]

Современная концепция факторов риска атеросклероза-фокус на липопротеид(а).Д.м.н,проф.Ежов М.В.2017

[bobcat2]

Нестатиновая терапия.Результаты исследований FOURIER,GLAGOV,EBBINGHAUS.Ежов М.В.2017

[bobcat2]

Рефрактерная дислипидемия.Методы терапевтического ЛПНП и Лп(а) афареза в сочетании с ингибиторами PCSK9.2017

[bobcat2]

Высокоинтенсивная гиполипидемическая терапия,низкий уровень ЛПНП и сердечно-сосудистые исходы.Обзор(2018)



Boekholdt SM, Hovingh GK, Mora S, et al. Very Low Levels of Atherogenic Lipoproteins and the Risk for Cardiovascular Events.A Meta-Analysis of Statin Trials JACC, 2014; 5: 485-94.
:

«Среди участников, получавших терапию высокими дозами статинов,> 40% не достигли уровня ЛПНП <70 мг / дл. Пациенты, которые достигают очень низких уровней ЛПНП, имеют более низкий риск серьезных сердечно-сосудистых событий, чем те, которые достигают умеренно низких уровней»


<70 мг/дл = < 1.8 ммоль/л

[bobcat2]

Связь между ХС ЛПНП и смертностью от осложнений ССЗ у лиц с низким риском развития ССЗ, обусловленного атеросклерозом при длительном наблюдении. Данные исследования Cooper Center Longitudinal Study.2018

[bobcat2]

Современная концепция факторов риска атеросклероза-фокус на липопротеид(а).Д.м.н,проф.Ежов М.В.2017

«Липопротеид(а) представляет собой сложный надмолекулярный комплекс, принадлежащий к апоВ100 содержащим липопротеидам. Лп(а) состоит из ЛНП-подобной частицы, в которой молекула апобелка В100 ковалентно связана дисульфидной связью с уникальной полиморфной молекулой апобелка(а). Концентрация Лп(а) генетически контролируется, при этом варьирует в очень широком диапазоне. Повышенный уровень Лп(а) является независимым фактором риска атеросклероза коронарных, сонных и периферических артерий, ИБС и стеноза аортального клапана, сопутствующих сердечно-сосудистых осложнений, а также осложнений после операций реваскуляризации миокарда. Несмотря на это, уровень Лп(а) по-прежнему не учитывается в стратификации риска сердечно-сосудистых заболеваний. Отчасти, это может быть связано с тем, что ни современная лекарственная терапия, ни новые поколения биологических гиполипидемических препаратов практически не влияют на концентрацию Лп(а), за исключением 20-30% снижения Лп(а) никотиновой кислотой и ингибиторами пропротеиновой конвертазы субтилизин-кексин 9 типа (PCSK9).

Лекция освящает современные представления о Лп(а), как факторе риска сердечно-сосудистых заболеваний, возможности и целесообразности его определения, а также посвящена современным возможностям коррекции гиперлипопротеидемии(а).»

В рекомендациях ESC/EAS 2016 по дислипидемиям обязательно определять липопротеид(а) следующим категориям:

Но все более накапливающиеся данные свидетельствуют,что нужно определять при первичном обследовании всем. Если никогда не определяли липопротеид(а),то нужно однократно определить и если все ОК,то забыть о нем.

[bobcat2]

Лекция :«Самое верное решение для снижения сердечно-сосудистого риска и продления молодости сосудов»

Лектор : Бубнова М.Г., д.м.н., профессор, рук. отдела в ФГБУ Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины

[bobcat2]

Сергиенко И.В.,Аншелес А.А.,Кухарчук В.В.Атеросклероз и дислипидемии-современные аспекты патогенеза, диагностики и лечения.2017

[bobcat2]

Неплохой обзор с разбором всех мифов о статинотерапии, наиболее часто встречающихся в русскоязычной среде

Соотношение эффективности и безопасности применения статинов с целью первичной и вторичной профилактики: мифы и реальность

Обзор 5 летней давности,но мало что изменилось за это время,мифы те же.

[bobcat2]

Целевые уровни ЛПНП (ESC/EAS 2019) :



Комбинированная терапия :



% снижения ЛПНП в зависимости от интенсивности терапии :



Возможные сценарии моно и комбинированной липидснижающей терапии :

[bobcat2]

Обзор достижений липидснижающей терапии,нашедших отражение в рекомендациях 2019 года

[bobcat2]

«Липопротеид(а) представляет собой сложный надмолекулярный комплекс, принадлежащий к апоВ100 содержащим липопротеидам. Лп(а) состоит из ЛНП-подобной частицы, в которой молекула апобелка В100 ковалентно связана дисульфидной связью с уникальной полиморфной молекулой апобелка(а). Концентрация Лп(а) генетически контролируется, при этом варьирует в очень широком диапазоне. Повышенный уровень Лп(а) является независимым фактором риска атеросклероза коронарных, сонных и периферических артерий, ИБС и стеноза аортального клапана, сопутствующих сердечно-сосудистых осложнений, а также осложнений после операций реваскуляризации миокарда. Несмотря на это, уровень Лп(а) по-прежнему не учитывается в стратификации риска сердечно-сосудистых заболеваний. Отчасти, это может быть связано с тем, что ни современная лекарственная терапия, ни новые поколения биологических гиполипидемических препаратов практически не влияют на концентрацию Лп(а), за исключением 20-30% снижения Лп(а) никотиновой кислотой и ингибиторами пропротеиновой конвертазы субтилизин-кексин 9 типа (PCSK9).

Лекция освящает современные представления о Лп(а), как факторе риска сердечно-сосудистых заболеваний, возможности и целесообразности его определения, а также посвящена современным возможностям коррекции гиперлипопротеидемии(а).»

Но все более накапливающиеся данные свидетельствуют,что нужно определять при первичном обследовании всем. Если никогда не определяли липопротеид(а),то нужно однократно определить и если все ОК,то забыть о нем.

Рекомендации по скринингу на титр липопротеина(а).2020

[bobcat2]

«Лечащие врачи нередко недооценивают масштабы распространенности пациентов с высоким и очень высоким ССР. Без колебаний к данным группам они относят пациентов с клиническими проявлениями атеротромбоза, а именно ИБС, заболеваниями периферических артерий и т.д. При этом из орбиты их внимания зачастую уходят лица с несколькими ФР, такими как артериальная гипертензия невысокой степени, умеренная ДЛП, курение, которые в совокупности могут иметь высокий и даже очень высокий сердечно-сосудистый риск

Результаты исследование EUROASPIRE V (European Action on Secondary and Primary Prevention by Intervention to Reduce Events V) показывают, что частота назначения статинов пациентам с ИБС в Европе за последние годы значительно выросла. При этом доля пациентов, достигающих целевых значений ХС ЛНП <1,8 ммоль/л, практически не изменилась [35]. В российской популяции статинотерапия назначается в ~10 раз реже, чем в зарубежных странах, и у пациентов высокого и очень высокого ССР остается крайне недостаточной. Согласно данным российского эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ, только 42% пациентов со стабильной ИБС знают уровень своего ХС, из них <10% получают статины и у <10% удается достичь целевого уровня ХС ЛНП»

Статинотерапия у пациентов высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска: оптимальный подход.2020(скачать файл PDF)

[bobcat2]

Исследование EUROASPIRE V - 71% после коронарного события не достигают уровня ЛПНП менее 1.8 ммоль/л

Исследование EUROASPIRE V - 71% после коронарного события не достигают уровня ЛПНП менее 1.8 ммоль/л

А должны достигать значительно ниже,чем < 1.8

Целевые уровни ЛПНП (ESC/EAS 2019) :

[bobcat2]

Исследование EUROASPIRE V - 71% после коронарного события не достигают уровня ЛПНП менее 1.8 ммоль/л



А должны достигать значительно ниже,чем < 1.8

Анализ ключевых показателей вторичной профилактики у пациентов с ИБС в России и Европе по результатам российской части международного многоцентрового исследования EUROASPIRE V

EUROASPIRE V – поперечное исследование с участием 27 стран, включая Россию, где в одном или нескольких регионах идентифицировали такие стационарные учреждения кардиологического профиля, в которые все пациенты с ОКС или показаниями к реваскуляризации миокарда из данной местности имели шансы на госпитализацию. В участвующих центрах идентифицировались последовательно поступающие пациенты, госпитализированные по поводу ОКС или для проведения чреcкожного коронарного вмешательства или аортокоронарного шунтирования. Через ≥6 мес. и <2 лет после выписки при визите-интервью у пациентов оценивалось наличие ключевых факторов риска и достижение их целевых уровней, а также адекватность полученных рекомендаций.

Анализ ключевых показателей вторичной профилактики у пациентов с ИБС в России и Европе по результатам российской части международного многоцентрового исследования EUROASPIRE V.2020 (скачать PDF)

[bobcat2]

Исследование PESA - Progression of Early Subclinical Atherosclerosis

n=1779, медиана возраста 45 лет

Подгруппа с оптимальным контролем всех факторов риска (n=740) : AД < 120/80, глюкоза <100 мг/дл, HbA1c < 5.7%, общий холестерин <5.2 ммоль/л ;

При этом,из них 280 чел (37.8%) имели признаки субклинического атеросклероза (подтверждённая атерома в сонных или иных крупных артериях,или в абдоминальном отделе аорты,или кальцификат в коронарных артериях) при оптимальном контроле ХС

Не было обнаружено признаков атеросклероза только у лиц с ЛПНП < 1.5 ммоль/л:



Normal LDL-Cholesterol Levels Are Associated With Subclinical Atherosclerosis in the Absence of Risk Factors

Не было обнаружено признаков атеросклероза только у лиц с ЛПНП < 1.5 ммоль/л

Собственно,это уровень ЛПНП новорожденного ребенка.Также в исследованиях доказано обратное развитие (регресс) атеросклероза при достижении и удержании уровней ЛПНП менее 1.4- 1.3 ммоль/л, совсем явно эта тенденция наблюдается при ЛПНП, близких к 1.0 ммоль и менее.

[Vassy]

Замечательное исследование, много интересных данных. Правда, вы как-то странно прокомментировали:

Не было обнаружено признаков атеросклероза только у лиц с ЛПНП < 1.5 ммоль/л

Там участников с ЛПНП 50-60 мг/дл (1,29-1,55 ммоль/л) было всего 2 человека. У них признаков атеросклероза действительно не обнаружено. В следующей группе с ЛПНП 60-70 мг/дл (1,55-1,81 ммоль/л) всего 9 человек, из которых у 1 были найдены признаки атеросклероза. Делать из этого какие-то выводы — значит не уважать математику.
А вот другая картинка из этого исследования. Мужчины здесь вообще начинаются с группы 70-80 мг/дл (1,81-2,07 ммоль/л). И хорошо видно, что порог, после которого частота найденных атеросклеротических признаков резко возрастает, лежит где-то на 80 мг/дл (2 ммоль/л). Также мне показался примечательным факт, что среди всех набранных в исследование пациентов (это 1779 человек), людей с ЛПНП ниже 100 мг/дл (2,58 ммоль/л) оказалось всего 235 (13,2%).

[bobcat2]

И хорошо видно, что порог, после которого частота найденных атеросклеротических признаков резко возрастает, лежит где-то на 80 мг/дл (2 ммоль/л).

2 ммоль-это много.Есть исследования с внутрисосудистым ультразвуком,они как раз показывают,при каких уровнях и каких дозах действительно происходит регресс.И при уровнях ЛПНП менее 1.8 ммоль/л (менее 70 мг/дл) объем бляшки продолжает нарастать,правда медленнее,т.е.для регресса нужны намного более низкие уровни.Эти сведения и привели к пересмотру целевых уровней в ESC/EAS и это не последний пересмотр.Следующий вывод такой:для того,чтобы добиваться этого у сколь-нибудь значимого числа,и соответственно, получить качественный перелом в исходах, нужна комбинированная терапия.Эпоха монотерапии статинами закончилась, начинается новая.

Правда, вы как-то странно прокомментировали

Это подача для информационного материала типа пресс-релиза для конференции,с простой задачей-показать наглядно привлекательность низкого уровня.Такая подача работает.

[bobcat2]

Следующий вывод такой:для того,чтобы добиваться этого у сколь-нибудь значимого числа,и соответственно, получить качественный перелом в исходах, нужна комбинированная терапия.

Высокая доза статина + эзетимиб = снижение ЛПНП, эквивалентное эффекту ингибиторов PCSK9 или даже более (которые пока стоят как самолёт)

Эпоха монотерапии статинами закончилась, начинается новая.

И появился недорогой и качественный генерик эзетимиба :



Также появилась недорогая и доступная комбинация розувастатин/эзетимиб - РозулипПлюс.

[bobcat2]

Лекция «Новое и фундаментальное в коррекции остаточного ССЗ риска.Современные алгоритмы коррекции дислипидемии»

[ladymusik63]

Спасибо,очень-очень нужная лекция!

[bobcat2]

2Есть исследования с внутрисосудистым ультразвуком,они как раз показывают,при каких уровнях и каких дозах действительно происходит регресс.

Исследования REGRESS, REVERSAL, ASTEROID, SATURN, IBIS-4 : Изменения объёма атеромы (%) в коронарной артерии при лечении статинами :

[bobcat2]

Лекция «Дислипидемия.Допустимость не ЛПВП стратегии.Современный взгляд»

[bobcat2]

"Комбинированное лечение дислипидемий в 21 веке"

[bobcat2]

Каждый второй взрослый в России имеет гиперхолестеринемию, каждый 4-й - гипертриглицеридемию, каждый 6-й гиперлипротеинемию(а)

[bobcat2]

Регистр РЕНЕССАНС

1208 пациентов с семейной гиперхолистеринемией + 408 пациентов с очень высоким риском

50 % не желают принимать липидснижающую терапию

Частота достижения целевых уровней ЛПНП низкая

[bobcat2]

Низкие ЛПВП в сочетании с повышенными триглицеридами значительно увеличивают риск ИБС даже при достаточно низких ЛПНП, нужно обращать на внимание на такую комбинацию



Статья 2010 г, так что фразу "достигнутые целевые уровни ЛПНП" можно опустить, поскольку сейчас они другие,но остальное справедливо.

Нормальный уровень триглицеридов - менее 1.2 ммоль/л,уровни от 1.2 до 1.7 ммоль- уже пограничные

[bobcat2]

Мощность липидснижающего эффекта у разных статинов :



Дополнительное значимое снижение ЛПНП при переходе с аторвастатина на розувастатин :



Розувастатин/эзетимиб vs розувастатин :



Розувастатин 40 мг vs розувастатин 40 мг/ эзетимиб :

Высокая доза статина + эзетимиб = снижение ЛПНП, эквивалентное эффекту ингибиторов PCSK9 или даже более (которые пока стоят как самолёт)