ДОВЕРЕННОСТЬ
__________________________________________________________________
(место и дата выдачи доверенности прописью)
Я, гр. _______,"__"________ ____ г. рождения, паспорт: серия ________, N _______,выдан _________________, проживающий(ая) поадресу: _________________________________,
настоящей доверенностью уполномочиваю гр. ___________"__"_____г. рождения, паспорт: серия ________, N ____,
выдан ___________________, проживающему(ей) по адресу:_____________________________________,
быть моим представителем во всех медицинских организациях Российской Федерации, где я получаю любые виды медицинской помощи. Для выполнения этих полномочий предоставляю ей следующие права:
- право выбора медицинской организации и врача;
- право давать информированное добровольное согласие и отказываться от медицинского вмешательства;
- право получать любую информацию о состоянии моего здоровья;
- право знакомиться со всеми касающимися моего здоровья медицинскими документами, получать их копии и выписки из документов;
- право на получение в любых медицинских и фармацевтических организациях назначенных мне лекарственных препаратов;
- право обращаться от моего имени с жалобами и заявлениями к любым должностным лицам, а также представлять мои интересы по вопросам оказания мне медицинской помощи в любых медицинских и административных учреждениях, органах государственной власти Российской Федерации;
- право расписываться за меня и выполнять все иные необходимые действия, связанные с данным поручением.
Настоящая доверенность выдана сроком на 3 года и действительна до _______________________(дата)
Ф.И.О. ______________________ (подпись)