Всем доброго времени суток,
Нужны советы (особенно профессионалов) по диф. диагностике и дальнейшим шагам.
Контекст:
- терапия LPV/r + EFV с мая 2009, вирусологически и иммунологически эффективна, без выраженных побочных.
- сопутствующие заболевания: наследственная микросфероцитарная гемолитическая анемия и (как следствие) ЖКБ.
- в конце февраля ОРВИ в течение 1.5-2 недель, последующее (вроде бы) затихание,
- потом в течение 3 недель каждый вечер субфебрильная температура (37-37.8 макс.), ощущение жара, потливость по ночам, тянущие боли в голенях без локализации (по ощущениям - не кости, не мышцы, сосуды?),
- ОАК (от 13 марта): помимо обычных ретикулоцитоза (~80 прм.), небольшой анемии (~120) - СОЭ 23 мм/ч и лимфопения (18%, абс. 0.95),
- Биохимия (от 13 марта): помимо билирубинемии 80 (против 60 обычных) - повышены все ферменты: АЛТ - 78, АСТ - 53, ГГТ - 117, ЩФ - 150, а также СРБ - 16.6.
- Маркеры гепатитов А, В, С, Е - отрицательные.
- УЗИ: гепатоспленомегалия (как обычно), ЖКБ, внутри- и внепеченочные протоки не расширены, поджелудочная - ОК.
- Rg грудной клетки: норма.
Контроль ОАК и биохимии (от 5 апреля): СОЭ и СРБ существенно упали (10 мм/ч и 3.9), но все еще выше обычных уровней (1 мм/ч и 0.05), субфебрилитет прошел, зато торпедировали все ферменты: АЛТ 305 (7.5x верх. границы нормы), АСТ 150 (4х), ЩФ 179, ГГТ 284 (более 5.5х).
Инфекционист склоняется к лекарственному гепатиту от терапии (видимо, на фоне сопутствующих инфекции, микросфероцитоза, ЖКБ) и, соответственно, рекомендует отменить терапию (сразу, без продолжения приема Калетры с учетом длительного периода выведения Стокрина), через 10 дней - контроль биохимии.
Собственно, вопросы:
1. Насколько в данной ситуации (гепатотоксичность, конечно, выраженная) оправданно и целесообразно отменять сразу оба препарата (с учетом вероятности резистентности к EFV в такой ситуации)?
2. Насколько вообще вероятна отсроченная гепатотоксичность (после 5 лет терапии) как ведущий фактор? В каком направлении стоит еще покопать? Эпштейн-Барр, ЦМВ? Др. инфекция (не вир. гепатиты, а что-то другое) - тогда какие?
3. Любые мысли, советы и предложения приветствуются:) Гепатопротекторы?
4. И какая схема АРВТ могла бы стать хорошей заменой после отмены?
Спасибо заранее!