Нет,конечно...Почему так написано- не понятно. Параллельно холтеру был подключен СМАД, но там в распечатке программа выдала-"слишком долго". Что это и почему врач объяснить не смогла. Сделали в другом месте.
P.S Аккумуляторы извлекала врач
Нет,конечно...Почему так написано- не понятно. Параллельно холтеру был подключен СМАД, но там в распечатке программа выдала-"слишком долго". Что это и почему врач объяснить не смогла. Сделали в другом месте.
P.S Аккумуляторы извлекала врач
Последний раз редактировалось виктория; 27.11.2013 в 20:09.
Качество интерпретации данных, конечно, просто ужасно. Например нет среднего ночного диастолического и систолического АД. Каков промежуток сна ? Он не указан. Надо указать промежуток, высчитаем вручную.Навскидку, видно эпизоды подъема систолического АД ночью выше 117 мм рт. ст. ( верхний предел нормальных значений ночного систолического АД),но неясно, спал пациент или бодрствовал. Среднее суточное систолическое АД какое, неясно.Впрочем, его тоже можно высчитать. Минимальное зафиксированное 126 мм и максимальное 126 мм? Так не бывает..Пульсовое АД высокое.На него, как я говорил, трудно повлиять, особенно у пожилого,поэтому сначала попытаемся скорректировать,что возможно. Итак, когда сон был, со скольки до скольки?
Сон был с 3 до 7 утра. Спать с монитором пожилому человеку крайне не удобно. Сон очень поверхностный..
Спать с монитором крайне неудобно абсолютно любому человеку, независимо от возраста. Решается эта проблема элементарно : 1-1.5 мг фенозапама на ночь или 10 мг ивадала.
зы пока не высчитал средние значения. рабочие дни. ну и нужно обдумать и выработать решение,по крайней мере в качестве направления действий.появится время немногим дольше чем 20 мин, напишу.
Cпасибо за рекомендации. А насколько часто можно применять эти препараты? Сон очень часто плохой. Да и теперь за почки переживаю,как бы не нагрузить их лишний раз.
http://dmjournal.ru/_mod_files/_upload/SD2012_3_59.pdf
Возможности
инкретиновой терапии
у больных сахарным диабетом 2 типа
и хронической болезнью почек
Я все еще надеюсь на отсрочку инсулина
Инсулин-это вопрос средств.Установка инсулиновой помпы была бы лучшим решением.Это намного лучше даже Лантуса.Дорогостояще только.Возможности инсулиновой помпы уникальны,она позволяет решать задачи,которые обычным введением инсулина не решить.Но цена..в т.ч.и цена ежемесячного обслуживания..
В Украине не дорогостоящеее, а очень дорогостоящее.
Хорошо видно при моделировании на AIDA 4.0
ed92b5f47808.jpg
on-line версия
Insulin Tutorial
Также имеется весьма неплохая программа для iOS — SimulusDM у которой имеется возможность моделировать действие не только инсулина, но и других противодиабетических препаратов (пероральных, лираглутида), а также других факторов (физическая активность например) на уровень глюкозы в крови и гликированого гемоглобина. On-line версия тоже есть.
Последний раз редактировалось Basil PUPKIN; 30.11.2013 в 22:21.
Ближе к земле нашей грешной : во сколько она пила гипотензивные ( в формате доза/время ) ? Дело в том,что Дневника пациента нет в распечатке ( его ведет сам пациент, далее он прикладывается к распечатке холтера,либо данные из дневника указываются в распечатке). Нет позиционных измерений, нет отметок приема пищи. Всё это существенно влияет на АД, поэтому эти данные необходимы.. неужели нормально в Киеве не могут суточное мониторирование АД сделать? Я не верю.. Монитор не могут в больнице выполнить, проинструктировать пациента не могут банально.
2) Я не отследил как то,а Конкор она не получает что ли? Это почему? У неё ИБС, бета-блокатор ей абсолютно показан.
1) Дневник велся только когда вешали холтер. Когда вешали смад про дневник я спрашивала. Ответили не нужно... Будем восстанавливать события
2) Конкор не принимает? В какой дозировке?
3)Сахар подскочил до 10,сегодня едем на консультацию к эндокринологу(половинку метформина добавляли)
Я примерно понял ситуацию.. просто на будущее..
Необходимость в b- блокаде определяется наличием установленного диагноза ИБС. Целевая доза определяется пульсом. Нужно сделать стабильный пульс в покое 60 уд/мин, не свалившись в брадикардию. Согласно гайдлайну при наличии сердечной недостаточности биспопролол титруется, начиная с 1.25 мг Х 2 ( каждые 12 часов, утро, вечер ) в большую сторону, под контролем пульса и АД. b-блокада развивается постепенно, поэтому установка окончательной дозы может быть растянута во времени на 2-3 недели. Тут всё еще зависит от фракции выброса ЛЖ. Я бы на неё тоже опирался. ЭхоКГ делалось когда либо ?
Вы так и не ответили, чем вы меряете ? Если глюкометром Аккучек-актив,то хоть и используется капиллярная кровь, но вы даёт конкретно это глюкометр значение глюкозы плазмы крови. Значение глюкозы крови при нормальном гематокрите меньше значения глюкозы плазмы примерно на 10-11 %, соответственно показатель глюкозы крови будет выглядеть как ( полученное Аккучеком значение глюкозы ) - полученное значение : 10. Просто Аккучек- один из самых популярных глюкометров в постсоветстком пространстве, не в последнюю очередь за счёт дешевизны расходников. 10 ммоль- 1 ммоль= 9 ммоль/л. Все равно много. Можно, конечно попытаться " дожать" остаточные возможности бета-клеток и выжать из них еще инсулина глимиперидом ( его в принципе можно увеличить до 6 и даже до 8 мг), но эта стратегия больше выглядит проигрышная, как мне кажется.
Вы так и не ответили, чем вы меряете ?Посмотрела глюкометр- OneTouch Select. Вы вроде про другой писали, что не верные показатели выдает.CтОит начать бисопролол или сделать для начала ЭхоКГ? Естественно никто его не назначал и не делал..Согласно гайдлайну при наличии сердечной недостаточности биспопролол титруется, начиная с 1.25 мг Х 2 ( каждые 12 часов, утро, вечер ) в большую сторону, под контролем пульса и АД. b-блокада развивается постепенно, поэтому установка окончательной дозы может быть растянута во времени на 2-3 недели.
Дневник получился приблизительный...без подробностей...В следующий раз буду более опытным пациентом...Итак
9.00-установка СМАД
9.10-10.45-поездка в маршрутке
11.00-11.30-второй завтрак,ко-сентор-2*50мг
15.15-15,30-обед
20.00-20.15-ужин
20.30-отдых
22.00-фелодип-2*5мг,кардиомагнил 75мг,аторис 40мг
3.00-7.00-сон
7.45-8.00-завтрак,ко-сентор 2*50 мг
1) По части сартана есть решение. Изложу здесь же, позднее
2) Интервал 12 часов не соблюдается. Час в ту или иную сторону несущественен, но 3 часа - играет роль. Не в лучшую для параметров АД сторону.
Для назначения b-блокатора ЭхоКГ не нужно. Его нужно будет сделать позднее, когда модифицируем гипотензивную терапию. Я всё взвешу и напишу.
Это разовый сбой...смена режима...более ранний подъем...поездка в клинику...просто забыла...Интервал 12 часов не соблюдается. Час в ту или иную сторону несущественен, но 3 часа - играет роль. Не в лучшую для параметров АД сторону.
Обычно утром перед работой принимает в одно и тоже время. Вечером..да...может быть сдвиг на 1 час..
Вчера были у эндокринолога. Статины в дозировке 40мг ее удивили... Спросила не много ли нам? Вопрос с инсулином пока остался открытым. Назначила сдавать с-пептид,фруктозамин. Заодно повторим КФК и досдадим кальций и щелочную фосфотазу.
Попросила кардиолога поменять гидрохлортиазид. Посоветовал Торсид 2.5-5 мг.
Последний раз редактировалось виктория; 04.12.2013 в 20:14.
Немного.Под контролем КФК надо довести аторвастатин до 80 мг.На КФК в данном случае особое внимание, т.к. значительно редуцированная почечная функция- группа риска по развитию миопатии. Коррекции дозы в связи с ХПН не требуется :
Замена ГХТ торасемидом- хорошая и правильная идея. См. вот этот материал.
Сам лозартан я бы тоже заменил.
На что порекомендуете заменить?Сам лозартан я бы тоже заменил.
У мамы было очень долгое привыкание к лозартану. Он плохо сбивал и не держал давление. Накопительный эффект проявился спустя почти месяц...С другим сартаном будет тоже самое?
Хотела бы уточнить каковы должны быть значения глюкозы через 2 часа после еды? В разных источниках пишут по-разному...
Именно ода торасемиду подтолкнула нас к заменеЗамена ГХТ торасемидом- хорошая и правильная идея
Последний раз редактировалось виктория; 06.12.2013 в 23:48.
Не будет. Лозартан-это вообще первый антагонист рецепторов ангиотензина 2, вышедший на рынок. Лозартан- довольно слабенький сартан и хотя имеет преимущество в некоторых ситуациях,но здесь бы следовало назначить что-то другое.Кроме того, я вижу следующее:
Лозартан должен назначаться 2 раза в день,с интервалом 12 часов ( утро, вечер ).Сообщение от викторияДневник получился приблизительный...без подробностей...В следующий раз буду более опытным пациентом...Итак
9.00-установка СМАД
9.10-10.45-поездка в маршрутке
11.00-11.30-второй завтрак,ко-сентор-2*50мг
15.15-15,30-обед
20.00-20.15-ужин
20.30-отдых
22.00-фелодип-2*5мг,кардиомагнил 75мг,аторис 40мг
3.00-7.00-сон
7.45-8.00-завтрак,ко-сентор 2*50 мг
1) При имеющемся диагнозе ИБС не видно назначения b-блокатора. Явных противопоказаний к b-блокатору,исходя из монитора нет, стало быть следует назначить.Цель средняя ЧСС по монитору менее 70 уд, пульс в состоянии покоя 60-64 уд/мин. не более. Это снизит проявления ишемии ,стабилизирует отчасти ритм и благоприятным образом повлияет на выживаемость.
Начало- по схеме, рекомендованной для тяжёлой ХСН ( начиная с 1.25 м гХ 2 / каждые 12 часов ), так проще наращивать дозу, дожидаясь, когда предыдущая поимеет пик эффекта,и удобнее следить за АД. Сможем нарастить до 10 мг/сут-замечательно, не сможем, подумаем дальше.
2) Лозартан заменим на телмисартан- вечерний приём 80 мг ( Микардис). Гидрохлортиазид 25 мг ( в составе комбинированного с лозартаном ко-сентора ) на Диувер 5 мг с утра. Она принимает
"ко-сентор-2*50мг" , стало быть получает ГХТ в дозе 25 мг/сут. Доза ГХТ = 25 мг способна существенно нарушить гликемию даже у лиц без какой-либо склонности к нарушениям углеводного обмена. Торасемид не так сильно нарушает гликемию, не вымывает сильно калий в тех дозах,которые будут использоваться,кроме того он обладает эффектами,которых нет у ГХТ ,хлорталидона и индапамида,а также нет у других петлевых диуретиков. В свете имеющейся ( таки) серд. недостаточности и гипертензии,эти эффекты нам важны и нужны.
Да, и торасемид сильнее ГХТ. 10 мг торасемида-примерно равны 50 мг ГХТ.
3) Фелодипин раздробим на 2 приема. Утром 4 мг и вечером 5 мг.Возможно, потом вернем как было или заменим на амлодипин. Пока надо отрегулировать схему.
Итого, получается : утро : Конкор 1.25 мг + Диувер 5 мг+ Фелодип 5 мг ; вечер - Фелодип 5 мг + Микардис 80 мг +Конкор 1.25 мг+ Кардиомагнил 75 мг+ Аторис 40 мг. 2-3 дня смотрим на АД и пульс в течении дня, особенно на АД и пульс с утра, сразу после подъема, далее если все хорошо, конкор увеличваем до 2.5 мг х 2.
* телмисартан ( Микардис )- интересная молекула. Он похож по структуре на глитазоны, поэтому может потенцировать эффект снижения глюкозы в крови.
Разумеется,это были люди без диабета,но этот эффект нельзя сбрасывать со счетом совсем : активация PRAR рецепторов на полной дозе телмисартана достигает 1/4 от эффекта глитазонов.В сочетании с заменой ГХТ на торасемид может оказать некоторый эффект.
Поняла...начнем с завтрашнего вечера...
Да...сахар наш неожиданно опустился. Натощак-6.7,через 2 часа после завтрака-8.3...обеда-9.7...а после ужина-5.2...
И еще раз спасибо за ваши рекомендации и потраченное личное время
Взгляните,я вам обзор о проблеме коррекции АД с сахарным диабетом подготовил.Думаю, вы найдете полезное и для себя что-то.
Да,что там по АД, анализам, какова динамика, если можно, кратко ?
Отпишусь чуть позже
АД-135\130 на 65\60. Сахар высокий-9 до 11.Да,что там по АД, анализам, какова динамика, если можно, кратко ?
Принимает метформин 2*500
Глимакс (был 4 мг)увеличили до 6 мг
Утро
Конкор 5
Диувер 7.5
Вечер
Норваск 10
Микардис 80
Конкор 5
Кардиомагнил 75
Аторис(пока что)40
Диувер 2,5
Похоже что со щитовидкой начались проблемы. После УЗИ назначили анализы на гормоны. Вот результат
ТТГ-4,56 мкМЕ/мл
Тироксин свободный-1,05 нг/дл
Пероксидаза щитовидной железы, антитела(АТРО)- 52,1 МЕ\мл
п.с. Что- то я 55 слайд не поняла...предлагается вернуться на Гидрохлортиазид вместо диувера?
Поправте если ошибаюсь....Конкор сменить на Небилет?амлодипин-лерканидипин?
Последний раз редактировалось виктория; 28.01.2014 в 18:44.
Ничего менять не нужно. Я просто пытаюсь научить вас мыслить по интересующему вас предмету. По поводу сахара - уже давно надо переводить на инсулин.редлагается вернуться на Гидрохлортиазид вместо диувера?
Поправте если ошибаюсь....Конкор сменить на Небилет?амлодипин-лерканидипин?
Вот и я, к сожалению,вернулась в эту тему. У мамы появились отеки на ногах. Кардиолог считает причиной отеков Норваск. Предложил отменить на недельку и понаблюдать. АД от 130/65 до 140/80(редко,но случается). Последний креатинин 111(СКФ 44).
Может стоит заменить Норваск? Как быть?
Утро
Бритомар 10 мг
Метформин 1000 мг
Глимакс 4 мг
Вечер
Бисопролол 5 мг
Микардис 80 мг
Норваск 10 мг
Аторис 40 мг
Кардиомагнил 75 мг
Последний раз редактировалось виктория; 21.11.2014 в 13:05.
Небольшая отечность лодыжек от антагонистов кальция есть ( у меня тоже есть),но ничего серьезного из себя она не представляет.А то что описываете вы- больше похоже на сердечную недостаточность. Получал чел. антагонисты кальция, никаких отеков у него не было ( отёчность лодыжек большинство пациентов просто не замечается, т.к она незначительная ),а ту вдруг внезапно появились отёки? Нет,это как раз ХСН. Т.е. она была и раньше, разумеется, просто перешла в другой класс, по мере снижения СКФ и увеличения перегрузки объемом. Задержка жидкости ловится не отеками на ногах,а весами- каждый день,с утра,в одно и то же время нужно взвешиваться. Уберете Норваск- пойдет вверх АД, прогресс ХСН пойдет быстрее. А задержка жидкости при ХСН- куда серьезнее. ХСН у диабетика, к тому же имеющего гипертензию и ХБП- обычное дело.
Норваск не убирать, рассмотреть вариант усиления гипотензивной терапии нужно.Вычислить нарастание массы тела- каждый день,с утра,в одно и то же время после утреннего туалета и опорожнения нужно взвешиваться, после этого рассмотреть вариант усиления гипотензивной терапии и натрийуреза. Возможно,стоит добавить моксинидин и второй диуретик тиазидного ряда, скажем, гидрохлортиазид 12.5 мг на ночь. Тиазиды работают вплоть до СКФ 30 мл/мин, далее они уже бесполезны и остаются только петлевые диуретики. Жёсткое ограничение натрия в диете :соль- не больше 3-4 гр/сут, включая всю соль, получаемую из продуктов питания. Мониторинг кальция плазмы, фосфатов, паратгормона.Ограничение получаемого с диетой фосфора.Пациента необходимо поставить на учет в нефрологический диализный центр. Такого пациента уже должен вести нефролог. Компетенция кардиолога и терапевта закончилась.СКФ 44
Эту тему просматривают: 1 (пользователей: 0 , гостей: 1)