Криптококковый менингит

[Predator]

И это называется бесплатное лечение на Украине?

[Gabriela]

По каким рекомендациям была снижена дозировка Флуканазола?Подозреваю,что начал уходить а потом вернулся?Сейчас в дозе 800 подключайте его допом.

По рекомендации лечащего врача. Я тоже подозревала что что то не так и врачу говорила, но кто меня послушал. Сегодня же начнет по 800 принимать, а амфотерицин точно помагает, а то что то голова снова болеть начала и на ногах грибок вылез.

[Gabriela]

И это называется бесплатное лечение на Украине?

Да,бесплатное, без денег никто и разговаривать не будет, сразу сдыхай. Просто сейчас ситуация такая, муж с июня не может работать, я в декрете и выхода никакого, вот такие моменты самые тяжелые.

[Predator]

Прость по рекомендацим нужно посеять грибок на чуствительность к антимикотикам, может и амфотерицин не помагает, а я не знаю, где это сделать.

Дак вот знать бы чувствительность,АмВ имеет очень низкую частоту развития резистентности.Нужно думать на всякий случай альтернативу эхинокандинов и новых азолов(системных антимикотиков).Возможно у него вообще ко всем антимиотикам резистентность,если высыпания нарастают на ногах.Попробуйте подключить Флуканазол и наблюдайте,если грибок с ног начнет уходить,возможно движемся в правильном направлении.А если нет тогда анализ на чувствительность делать в России иначе не будет должного лечения и человек погибнет от грибов.Сейчас в ликворе сколько криптокока обнаружено?Последний раз.Желательно написать динамику последних трех результатов.
http://www.antibiotic.ru/cmac/pdf/9_1_073.pdf
Почитайте,может что то извлечете для себя.

[Gabriela]

Скорее всего Флуканазол давали в малом количестве,может поэтому не помогал и развилась резистентность,а может и не развилась,в какой дозировке он принимал Флуканазол?Попробуйте подключить самостоятельно к Амфотерицину Флуканазол,посмотрите,сдайте затем снова ликвор на антиген криптокока.Если у вас не делают анализ на чувствительность только таким путем вы сможете проверить это.Флуканазол не повредит а динамику покажете врачу с России.

Спасибо большое за советы. Флюконазол начнет сегодня, а следующую пункцию 20 делаем.

[Alesyadonna]

Тут узнайте по поводу анализа ликвора. http://dnk-lab.com.ua/ вроде туда возили когда-то. /Если не делают -спросите сразу где делают.

подозреваю, что эти 200 грн идут на какие-то ежедневные капельницы или медикаменты. В любом случае даже физраствор надо за свои покупать. Где и с чем бы ты не лежал. Другого не встречала.

[Predator]

У нас эти препараты бесплатно.А в той лаборатории делают интересно анализ на чувствительность к антимикотикам? Габриэлла,позвоните,уточните.

[Gabriela]

Дак вот знать бы чувствительность,АмВ имеет очень низкую частоту развития резистентности.Нужно думать на всякий случай альтернативу эхинокандинов и новых азолов(системных антимикотиков).Возможно у него вообще ко всем антимиотикам резистентность,если высыпания нарастают на ногах.Попробуйте подключить Флуканазол и наблюдайте,если грибок с ног начнет уходить,возможно движемся в правильном направлении.А если нет тогда анализ на чувствительность делать в России иначе не будет должного лечения и человек погибнет от грибов.Сейчас в ликворе сколько криптокока обнаружено?Последний раз.Желательно написать динамику последних трех результатов.
http://www.antibiotic.ru/cmac/pdf/9_1_073.pdf
Почитайте,может что то извлечете для себя.

Я напишу сейчас , что есть в выписке. 21.09-цитоз 12 (л-55%, н45%), белок 0,66, сахар 3,4,С1-113, Панди++, Апельта+ИФА от 21.09 cryptococcus neof. (CALAS)++++ 26.09-цитоз7кл,23% Л,77% Н, Аппельта+, Панди++, м/с-м/о схожие с криптококкоками 5кл. ИФА от 26.09 Cryptococcus neof. (CALAS)++++-. Третьего результата на руках нет, надо забрать, но по телефону сказала врач, что уменшилось в половину и капать еще две недели.

[Gabriela]

Тут узнайте по поводу анализа ликвора. http://dnk-lab.com.ua/ вроде туда возили когда-то. /Если не делают -спросите сразу где делают.

подозреваю, что эти 200 грн идут на какие-то ежедневные капельницы или медикаменты. В любом случае даже физраствор надо за свои покупать. Где и с чем бы ты не лежал. Другого не встречала.

Спасибо большое, узнаю.

[Gabriela]

Тут узнайте по поводу анализа ликвора. http://dnk-lab.com.ua/ вроде туда возили когда-то. /Если не делают -спросите сразу где делают.

подозреваю, что эти 200 грн идут на какие-то ежедневные капельницы или медикаменты. В любом случае даже физраствор надо за свои покупать. Где и с чем бы ты не лежал. Другого не встречала.

Только что звонила, не делают и не знают, где можно сделать.

[Alesyadonna]

Вообще если уж очень постараться, то можно позвонить в инфекционку (обычную или при сц) и узнать, где можно сделать. Это проще всего.

Мой бывший муж с подозрением на менингит лежал тут Київська міська клінічна лікарня №9 ( позвоните узнайте номер инфекционного отделения 044 440 1144). Тут ему пункцию делали. но везли ее на анализ в лабораторию (вроде в эту днк). Найдите номер инфекционки при этой больнице и попробуйте узнать куда везти.

других вариантов и не вижу.

[Gabriela]

Вообще если уж очень постараться, то можно позвонить в инфекционку (обычную или при сц) и узнать, где можно сделать. Это проще всего.

Мой бывший муж с подозрением на менингит лежал тут Київська міська клінічна лікарня №9 ( позвоните узнайте номер инфекционного отделения 044 440 1144). Тут ему пункцию делали. но везли ее на анализ в лабораторию (вроде в эту днк). Найдите номер инфекционки при этой больнице и попробуйте узнать куда везти.

других вариантов и не вижу.

Так анализ на криптокок делают и в Громашевского, но не сеют ликвор на чуствительность, они сказали, что поищут и в понедельник позвонят мне, ну я и сама параллельно ищу. У меня мужа ликвор возили в "Український лікувально-діагностичний центр,, там все анализы делали, а этот они не делают. Буду искать, спасибо.

[sangvinikk]

ведь не так давно Сангвиник мне говорил что в Громашевского все бесплатно,в какой то ветке,не помню.Даже если нет полиса,прописки и жены,даже гастробайтер может получить мед.помощ на Украине.

Ну что ж ты лжешь-то через слово. Я такого не говорил. Согласно законодательству все бесплатно, в том числе и для постоянно проживающих иностранных граждан (не гастарбайтеров и прочих временщиков, а имеющих вид на жительство в стране). По факту бесплатная только АРТ и некоторые анализы все это в том числе и для иностранных граждан и ЛБГ. Остальные лекарства чаще всего покупают. Но чтобы платили отдельно только за койко-место в стационаре - не было такого. Да и все лечение можно бесплатно получить. Ведь тут такое дело, что пациенты, их родственники молчат, покупая самостоятельно, или не покупают и больной умирает.

Насчет Громашевского, лечь то туда можно, но платить прийдеться, а если я начну с ними ругаться, какое отношение к мужу будет, там и так нельзя было добиться не капельницу поменять, ничего, а и мне сказали, если что то не нравится, ищите бесплатно.

С ними не надо ругаться. Надо пожаловаться в министерство, добиться госпитализации. И положат бесплатно, и лекарства бесплатные сразу найдутся, в отличии от остальных пациентов. Отличное отношение врачей будет. А сейчас какое отношение к вашему мужу? Никакого. Но вы выбрали другой путь. Пациенты, родственники которых не имеют денег на лечение и при этом не пытаются получить положенное бесплатно, как правило, не выживают.

Чаще всего такие не выживают и в России, Украине, Беларуси... И в ближайшей России так бывает, что некоторых препаратов в стационаре бесплатно не предоставляют, приходится покупать. "Цимевен" тот же... Даже тут на форуме несколько десятков подтверждений этому можно найти. Самое главное. что таких пациентов в наших странах правильно не лечат, по сути пациент со СПИДом должен умереть. Потому мне кажется, что эти консультации с инфекционистами из соседних смешных стран ни к чему хорошему не приведет. Вы уже четвертый месяц боретесь с криптококкозом ЦНС, не принимая терапию. Это неправильно. Вы его можете никогда не побороть - без АРТ с таким иммунодефицитом будут рецидивы, возврат криптококка в ЦНС. И муж умрет. Вы хоть прочли те несколько абзацев из книги, ссылку на которую дали? Специально для Вас вытащил:

Инфицирование дрожжевым грибком Cryptococcus neoformans является опасным заболеванием, хотя и встречается в Европе редко. В США и Юго-Восточной Азии оно представляет собой значительно более частое явление и отнесено всемирным сообществом к важнейшим СПИД-индикаторным заболеваниям. C. neoformans, вероятно, передается воздушно-капельным путем. Важнейшим резервуаром возбудителя является птичий помет. У иммунокомпетентных пациентов данное инфекционное заболевание легких может протекать бессимптомно, однако у ВИЧ-инфицированных пациентов оно практически всегда с самого начала приобретает диссеминированный характер. Очаг заболевания может локализоваться в легких и ЦНС, куда возбудитель проникает с током крови. Таким образом, при любом подозрении на данное заболевание обязательно исследование ликвора. Тем не менее, встречаются также изолированные формы заболевания с поражением кожи или
лимфаденитом. Поражения других органов: костей, урогенитального или желудочно-кишечного тракта – относительно редки. Криптококкоз практически всегда развивается при выраженном иммунодефиците. Среди 114 случаев, зарегистрированных в Германии, 87 % пациентов имели уровень CD4 менее 100 клеток/мкл, медиана составила около 30/мкл (Weitzel 1999). Кроме того, криптококкоз относительно часто развивается в рамках ВСВИ. При отсутствии лечения криптококкоз приводит к смерти. Лечение характеризуется сложностью и большой продолжительностью, рекомендуется госпитализация. В прежние времена заболевание часто принимало рецидивирующий характер (как минимум 15 %), однако сегодня, на фоне АРТ, это наблюдается реже. Прогноз значительно улучшился, смертность снизилась с 64 до 15/100 пациенто-лет – однако на ранних этапах заболевания смертность остается высокой (Lortholary 2006).


Клиника.


Чаще всего возникает поражение ЦНС с картиной энцефалита (около 80 %). Типичная симптоматика включает в себя головные боли, лихорадку и нарастающее в течение нескольких дней нарушение сознания. Наблюдаются также нарушения походки, слуха и зрения, в том числе парезы (преимущественно черепно-мозговых нервов). Практически всегда повышается внутричерепное давление. Менингеальные симптомы, напротив, чаще всего отсутствуют. При наличии ВСВИ клиника часто бывает нетипичной и характеризуется абсцедированием (Manfredi 1999). При поражении легких возникают симптомы атипичной пневмонии с непродуктивным
кашлем и болями в грудной клетке. Могут возникать кожные поражения, которые на начальных этапах выглядят как контагиозный моллюск, а позже сливаются, образуя крупные язвенные дефекты.


Диагностика.


Криптококкоз – это острое жизнеугрожающее заболевание, смертность при котором составляет от 6 до 25 % (Saag 2000). В таком случае нельзя терять времени. При любом подозрении на данное заболевание, к примеру, при получении положительного результата анализа на криптококковый антиген, необходимо тщательное обследование, прежде всего легких (КТ-ВР!) и ЦНС (МРТ черепа!). Спектр изменений в легких, выявляемых с помощью компьютерной томографии высокого
разрешения (КТ-ВР) отличается разнообразием: могут наблюдаться мелкие, разбросанные очаги, как при TBC, или инфильтраты с четкими границами, как при бронхопневмонии. Также возможно образование каверн и бронхоэктазов. В связи с этим всегда следует пытаться однозначно идентифицировать возбудитель в БАЛ. Признаки криптококкоза часто незаметны на МРТ, в отличие от токсоплазмоза и лимфомы головного мозга; отдельные или множественные поражения с масс-эффектом (криптококкомы) выявляются крайне редко. Тем не менее, у этих пациентов часто наблюдается повышение внутричерепного давления. В таких случаях следует немедленно выполнить фундоскопию (отек диска зрительного нерва?). Важнейшую роль (после фундоскопии и МРТ!) играет люмбальная пункция с забором
ликвора. Изучение «тушевого» препарата практически всегда позволяет поставить верный
диагноз. Анализ ликвора также следует проводить при легочных поражениях или поражениях другой локализации, чтобы исключить патологический процесс в ЦНС.
Надежным показателем является содержание криптококкового антигена в крови (титр > 1:8), выполнение данного анализа обязательно, особенно при уровне CD4 менее 100 клеток/мкл (Jarvis 2011), Часто наблюдается положительный результат посева на гемокультуру. При кожных поражениях диагноз чаще всего выставляется путем биопсии.


Лечение.


При поражениях ЦНС рекомендуется немедленное начало комбинированной терапиинесколькими антимикотическими препаратами. После начального этапа назначают
поддерживающую терапию флуконазолом (Saag 2000). В изолированном виде флуконазол не может применяться на начальном этапе лечения данной инфекции, даже в высоких дозах, что недавно было еще раз подтверждено в двух рандомизированных исследованиях, проведенных в Африке. При применении данной тактики терапии смертность от криптококкового менингита в течение первых недель составила 54-59 % (Longley 2008, Makadzange 2009). Комбинированная терапия снижала риск развития резистентности и обеспечивала уменьшение продолжительности первичного периода лечения до 4-6 недель. Однако остается неясным, какие именно комбинации должны назначаться. Некоторые немецкие эксперты по заболеваниям ЦНС поддерживают применение трехкомпонентной комбинации,
состоящей из амфотерицина B, флуцитозина и флуконазола. Частота достижения полной ремиссии составляет около 80 % (Weitzel 1999), что потенциально несколько выше, чем показатель, зарегистрированный в США при применении двухкомпонентной терапии, состоящей из амфотерицина B и флуцитозина (van der Horst 1997). Тем не менее, сравнительное исследование, которое могло бы четко обосновать применение трехкомпонентной терапии, не проводилось. В нескольких исследованиях, проведенных в Таиланде и Вьетнаме, было установлено превосходство комбинации амфотерицин B + флуцитозин как в клиническом отношении, так и в отношении клиренса криптококков из ликвора (Brouwer 2004, Day 2013). Комбинация амфотерицин B + флуцитозин была значительно эффективнее, чем трехкомпонентная терапия или комбинация амфотерицин B + флуконазол. Применение амфотерицина в дозе 1 мг/кг потенциально несколько более эффективно, чем в дозе 0,75 мг/кг, вероятно, повышение дозы также сопровождается повышением токсичности (Bicanic 2008). При недоступности амфотерицина B лучше назначить комбинацию флуцитозин + флуконазол, чем монотерапию флуконазолом (Nussbaum 2010).Тем не менее, ввиду токсичности флуцитозина (который сегодня представлен только в
инфузионной форме, не в таблетках) мы отдаем предпочтение комбинации амфотерицина B и флуконазола. В одном из исследований II фазы максимальной эффективностью характеризовалась высокая доза флуконазола – 800 мг/сутки (Pappas 2009). Результаты другого исследования свидетельствуют о том, что флуконазол по своему эффекту сравним с флуцитозином при применении в достаточно высоких дозах (Loyse 2012). Липосомальный
амфотерицин (Амбисом®) считается несколько более эффективным, чем традиционный амфотерицин В, ввиду сниженной токсичности (Leenders 1997, Hamill 1999). Тем не менее, даже при применении Амбисом®-содержащих комбинаций терапия характеризуется крайне высокой токсичностью. При этом рекомендуется ежедневный контроль показателей функции почек и печени, общего анализа крови и содержания электролитов. Флуконазол должен вводиться в форме инфузий, особенно у пациентов с нарушенным состоянием сознания. Кроме того, еще на первом этапе терапии (через 2-3 недели после ее начала) необходимо начать АРТ. При этом следует соблюдать осторожность с назначением тенофовира: мы наблюдали случаи почечной недостаточности с потребностью в диализе при применении тенофовира одновременно с амфотерицином. При этом также повышается риск ВСВИ. В связи с этим существуют различные мнения о целесообразности ранней АРТ в данном
случае. В исследовании ACTG 5164 данная тактика характеризовалась превосходством (Zolopa 2009), однако в африканском исследовании (в нем приняли участие пациенты, уже имеющие тяжелое течение заболевание на момент начала исследования) немедленное начало АРТ сопровождалось повышением смертности в течение первых недель (Makadzange 2010). В одном из небольших исследований при быстром начале АРТ наблюдалось значительное увеличение количества случаев ВСВИ (Bisson 2013). Таким образом, точные сроки для начала АРТ остаются неустановленными. В любом случае с этим необходимо подождать пару недель, начала АРТ одновременно со специфической терапией криптококковой инфекции следует избегать. При изолированных легочных поражениях (отрицательный анализ ликвора!) или других внемозговых проявлениях мы не включаем флуцитозин в схему терапии, а начальный этап терапии, содержащей амфотерицин B и флуконазол, должен быть завершен уже через две, а не через четыре недели. При положительном результате анализа на криптококковый антиген без подтверждения поражений ЦНС или легких, а также других инфекций мы рекомендуем проводить монотерапию флуконазолом. Контроль эффективности терапии осуществляется клинически и путем повторных люмбальных пункций с анализом ликвора. Через две недели лечения анализ ликвора становится отрицательным в 60 % случаев (Saag 2000). Если анализ стал отрицательным, то не ранее чем через 4 недели пациент может быть переключен на поддерживающую терапию. Чем быстрее был получен отрицательный результат, тем лучше прогноз для пациента (Bicanic 2009, Chang 2012). При повышении внутричерепного давления может потребоваться ликворный дренаж (Graybill 2000). Потенциальный положительный эффект также оказывают лечебные люмбальные пункции (Rolfes 2014). Стероидная терапия, напротив, неэффективна
(Saag 2000).

Лечение/профилактика криптококкоза.

Начальная терапия (продолжительность не менее 6 недель). Амфоцитерин В + флуконазол.
Поддерживающая терапия (отмена возможна после достижения количества CD4более 200 клеток) Флуконазол.

Вторичная профилактика, или поддерживающая терапия, включает в себя флуконазол, который значительно более эффективен, чем итраконазол. В крупном рандомизированном
исследовании частота рецидивов при приеме флуконазола составила только 4 %, в то время как при приеме итраконазола – 23 % (Saag 1999). По данным нескольких исследований (Aberg 2002, Kirk 2002, Vibhagool 2003, Mussini 2004), прием флуконазола, вероятно, можно прекратить при восстановлении иммунитета (повышение уровня CD4 более 100 клеток/мкл, неопределяемая вирусная нагрузка в течение трех месяцев) или по прошествии как минимум шести месяцев поддерживающей терапии. До этого следует выполнить контрольный анализ на наличие криптококкового антигена (Mussini 2004). Положительный результат анализа, особенно при высоких титрах, ассоциирован с высоким риском рецидива (Lortholary 2006), поэтому терапию необходимо продолжать.

Вам надо начать АРТ монопрепаратами, чтобы иметь возможность уменьшать дозу ламивудина при снижении СКФ. Зидовудин (или абакавир) + ламивудин + эфавиренз (или лопинавир с ритонавиром - "Алувиа"). Желательно не применять тенофовир из-за его дополнительного воздействия на почки (у мужа и так креатинин явно очень высокий) и применять препараты, хорошо проникающие через ГЭБ.

[Gabriela]

Ну что ж ты лжешь-то через слово. Я такого не говорил. Согласно законодательству все бесплатно, в том числе и для постоянно проживающих иностранных граждан (не гастарбайтеров и прочих временщиков, а имеющих вид на жительство в стране). По факту бесплатная только АРТ и некоторые анализы все это в том числе и для иностранных граждан и ЛБГ. Остальные лекарства чаще всего покупают. Но чтобы платили отдельно только за койко-место в стационаре - не было такого. Да и все лечение можно бесплатно получить. Ведь тут такое дело, что пациенты, их родственники молчат, покупая самостоятельно, или не покупают и больной умирает.



С ними не надо ругаться. Надо пожаловаться в министерство, добиться госпитализации. И положат бесплатно, и лекарства бесплатные сразу найдутся, в отличии от остальных пациентов. Отличное отношение врачей будет. А сейчас какое отношение к вашему мужу? Никакого. Но вы выбрали другой путь. Пациенты, родственники которых не имеют денег на лечение и при этом не пытаются получить положенное бесплатно, как правило, не выживают.

Чаще всего такие не выживают и в России, Украине, Беларуси... И в ближайшей России так бывает, что некоторых препаратов в стационаре бесплатно не предоставляют, приходится покупать. "Цимевен" тот же... Даже тут на форуме несколько десятков подтверждений этому можно найти. Самое главное. что таких пациентов в наших странах правильно не лечат, по сути пациент со СПИДом должен умереть. Потому мне кажется, что эти консультации с инфекционистами из соседних смешных стран ни к чему хорошему не приведет. Вы уже четвертый месяц боретесь с криптококкозом ЦНС, не принимая терапию. Это неправильно. Вы его можете никогда не побороть - без АРТ с таким иммунодефицитом будут рецидивы, возврат криптококка в ЦНС. И муж умрет. Вы хоть прочли те несколько абзацев из книги, ссылку на которую дали? Специально для Вас вытащил:

Инфицирование дрожжевым грибком Cryptococcus neoformans является опасным заболеванием, хотя и встречается в Европе редко. В США и Юго-Восточной Азии оно представляет собой значительно более частое явление и отнесено всемирным сообществом к важнейшим СПИД-индикаторным заболеваниям. C. neoformans, вероятно, передается воздушно-капельным путем. Важнейшим резервуаром возбудителя является птичий помет. У иммунокомпетентных пациентов данное инфекционное заболевание легких может протекать бессимптомно, однако у ВИЧ-инфицированных пациентов оно практически всегда с самого начала приобретает диссеминированный характер. Очаг заболевания может локализоваться в легких и ЦНС, куда возбудитель проникает с током крови. Таким образом, при любом подозрении на данное заболевание обязательно исследование ликвора. Тем не менее, встречаются также изолированные формы заболевания с поражением кожи или
лимфаденитом. Поражения других органов: костей, урогенитального или желудочно-кишечного тракта – относительно редки. Криптококкоз практически всегда развивается при выраженном иммунодефиците. Среди 114 случаев, зарегистрированных в Германии, 87 % пациентов имели уровень CD4 менее 100 клеток/мкл, медиана составила около 30/мкл (Weitzel 1999). Кроме того, криптококкоз относительно часто развивается в рамках ВСВИ. При отсутствии лечения криптококкоз приводит к смерти. Лечение характеризуется сложностью и большой продолжительностью, рекомендуется госпитализация. В прежние времена заболевание часто принимало рецидивирующий характер (как минимум 15 %), однако сегодня, на фоне АРТ, это наблюдается реже. Прогноз значительно улучшился, смертность снизилась с 64 до 15/100 пациенто-лет – однако на ранних этапах заболевания смертность остается высокой (Lortholary 2006).


Клиника.


Чаще всего возникает поражение ЦНС с картиной энцефалита (около 80 %). Типичная симптоматика включает в себя головные боли, лихорадку и нарастающее в течение нескольких дней нарушение сознания. Наблюдаются также нарушения походки, слуха и зрения, в том числе парезы (преимущественно черепно-мозговых нервов). Практически всегда повышается внутричерепное давление. Менингеальные симптомы, напротив, чаще всего отсутствуют. При наличии ВСВИ клиника часто бывает нетипичной и характеризуется абсцедированием (Manfredi 1999). При поражении легких возникают симптомы атипичной пневмонии с непродуктивным
кашлем и болями в грудной клетке. Могут возникать кожные поражения, которые на начальных этапах выглядят как контагиозный моллюск, а позже сливаются, образуя крупные язвенные дефекты.


Диагностика.


Криптококкоз – это острое жизнеугрожающее заболевание, смертность при котором составляет от 6 до 25 % (Saag 2000). В таком случае нельзя терять времени. При любом подозрении на данное заболевание, к примеру, при получении положительного результата анализа на криптококковый антиген, необходимо тщательное обследование, прежде всего легких (КТ-ВР!) и ЦНС (МРТ черепа!). Спектр изменений в легких, выявляемых с помощью компьютерной томографии высокого
разрешения (КТ-ВР) отличается разнообразием: могут наблюдаться мелкие, разбросанные очаги, как при TBC, или инфильтраты с четкими границами, как при бронхопневмонии. Также возможно образование каверн и бронхоэктазов. В связи с этим всегда следует пытаться однозначно идентифицировать возбудитель в БАЛ. Признаки криптококкоза часто незаметны на МРТ, в отличие от токсоплазмоза и лимфомы головного мозга; отдельные или множественные поражения с масс-эффектом (криптококкомы) выявляются крайне редко. Тем не менее, у этих пациентов часто наблюдается повышение внутричерепного давления. В таких случаях следует немедленно выполнить фундоскопию (отек диска зрительного нерва?). Важнейшую роль (после фундоскопии и МРТ!) играет люмбальная пункция с забором
ликвора. Изучение «тушевого» препарата практически всегда позволяет поставить верный
диагноз. Анализ ликвора также следует проводить при легочных поражениях или поражениях другой локализации, чтобы исключить патологический процесс в ЦНС.
Надежным показателем является содержание криптококкового антигена в крови (титр > 1:8), выполнение данного анализа обязательно, особенно при уровне CD4 менее 100 клеток/мкл (Jarvis 2011), Часто наблюдается положительный результат посева на гемокультуру. При кожных поражениях диагноз чаще всего выставляется путем биопсии.


Лечение.


При поражениях ЦНС рекомендуется немедленное начало комбинированной терапиинесколькими антимикотическими препаратами. После начального этапа назначают
поддерживающую терапию флуконазолом (Saag 2000). В изолированном виде флуконазол не может применяться на начальном этапе лечения данной инфекции, даже в высоких дозах, что недавно было еще раз подтверждено в двух рандомизированных исследованиях, проведенных в Африке. При применении данной тактики терапии смертность от криптококкового менингита в течение первых недель составила 54-59 % (Longley 2008, Makadzange 2009). Комбинированная терапия снижала риск развития резистентности и обеспечивала уменьшение продолжительности первичного периода лечения до 4-6 недель. Однако остается неясным, какие именно комбинации должны назначаться. Некоторые немецкие эксперты по заболеваниям ЦНС поддерживают применение трехкомпонентной комбинации,
состоящей из амфотерицина B, флуцитозина и флуконазола. Частота достижения полной ремиссии составляет около 80 % (Weitzel 1999), что потенциально несколько выше, чем показатель, зарегистрированный в США при применении двухкомпонентной терапии, состоящей из амфотерицина B и флуцитозина (van der Horst 1997). Тем не менее, сравнительное исследование, которое могло бы четко обосновать применение трехкомпонентной терапии, не проводилось. В нескольких исследованиях, проведенных в Таиланде и Вьетнаме, было установлено превосходство комбинации амфотерицин B + флуцитозин как в клиническом отношении, так и в отношении клиренса криптококков из ликвора (Brouwer 2004, Day 2013). Комбинация амфотерицин B + флуцитозин была значительно эффективнее, чем трехкомпонентная терапия или комбинация амфотерицин B + флуконазол. Применение амфотерицина в дозе 1 мг/кг потенциально несколько более эффективно, чем в дозе 0,75 мг/кг, вероятно, повышение дозы также сопровождается повышением токсичности (Bicanic 2008). При недоступности амфотерицина B лучше назначить комбинацию флуцитозин + флуконазол, чем монотерапию флуконазолом (Nussbaum 2010).Тем не менее, ввиду токсичности флуцитозина (который сегодня представлен только в
инфузионной форме, не в таблетках) мы отдаем предпочтение комбинации амфотерицина B и флуконазола. В одном из исследований II фазы максимальной эффективностью характеризовалась высокая доза флуконазола – 800 мг/сутки (Pappas 2009). Результаты другого исследования свидетельствуют о том, что флуконазол по своему эффекту сравним с флуцитозином при применении в достаточно высоких дозах (Loyse 2012). Липосомальный
амфотерицин (Амбисом®) считается несколько более эффективным, чем традиционный амфотерицин В, ввиду сниженной токсичности (Leenders 1997, Hamill 1999). Тем не менее, даже при применении Амбисом®-содержащих комбинаций терапия характеризуется крайне высокой токсичностью. При этом рекомендуется ежедневный контроль показателей функции почек и печени, общего анализа крови и содержания электролитов. Флуконазол должен вводиться в форме инфузий, особенно у пациентов с нарушенным состоянием сознания. Кроме того, еще на первом этапе терапии (через 2-3 недели после ее начала) необходимо начать АРТ. При этом следует соблюдать осторожность с назначением тенофовира: мы наблюдали случаи почечной недостаточности с потребностью в диализе при применении тенофовира одновременно с амфотерицином. При этом также повышается риск ВСВИ. В связи с этим существуют различные мнения о целесообразности ранней АРТ в данном
случае. В исследовании ACTG 5164 данная тактика характеризовалась превосходством (Zolopa 2009), однако в африканском исследовании (в нем приняли участие пациенты, уже имеющие тяжелое течение заболевание на момент начала исследования) немедленное начало АРТ сопровождалось повышением смертности в течение первых недель (Makadzange 2010). В одном из небольших исследований при быстром начале АРТ наблюдалось значительное увеличение количества случаев ВСВИ (Bisson 2013). Таким образом, точные сроки для начала АРТ остаются неустановленными. В любом случае с этим необходимо подождать пару недель, начала АРТ одновременно со специфической терапией криптококковой инфекции следует избегать. При изолированных легочных поражениях (отрицательный анализ ликвора!) или других внемозговых проявлениях мы не включаем флуцитозин в схему терапии, а начальный этап терапии, содержащей амфотерицин B и флуконазол, должен быть завершен уже через две, а не через четыре недели. При положительном результате анализа на криптококковый антиген без подтверждения поражений ЦНС или легких, а также других инфекций мы рекомендуем проводить монотерапию флуконазолом. Контроль эффективности терапии осуществляется клинически и путем повторных люмбальных пункций с анализом ликвора. Через две недели лечения анализ ликвора становится отрицательным в 60 % случаев (Saag 2000). Если анализ стал отрицательным, то не ранее чем через 4 недели пациент может быть переключен на поддерживающую терапию. Чем быстрее был получен отрицательный результат, тем лучше прогноз для пациента (Bicanic 2009, Chang 2012). При повышении внутричерепного давления может потребоваться ликворный дренаж (Graybill 2000). Потенциальный положительный эффект также оказывают лечебные люмбальные пункции (Rolfes 2014). Стероидная терапия, напротив, неэффективна
(Saag 2000).

Лечение/профилактика криптококкоза.

Начальная терапия (продолжительность не менее 6 недель). Амфоцитерин В + флуконазол.
Поддерживающая терапия (отмена возможна после достижения количества CD4более 200 клеток) Флуконазол.

Вторичная профилактика, или поддерживающая терапия, включает в себя флуконазол, который значительно более эффективен, чем итраконазол. В крупном рандомизированном
исследовании частота рецидивов при приеме флуконазола составила только 4 %, в то время как при приеме итраконазола – 23 % (Saag 1999). По данным нескольких исследований (Aberg 2002, Kirk 2002, Vibhagool 2003, Mussini 2004), прием флуконазола, вероятно, можно прекратить при восстановлении иммунитета (повышение уровня CD4 более 100 клеток/мкл, неопределяемая вирусная нагрузка в течение трех месяцев) или по прошествии как минимум шести месяцев поддерживающей терапии. До этого следует выполнить контрольный анализ на наличие криптококкового антигена (Mussini 2004). Положительный результат анализа, особенно при высоких титрах, ассоциирован с высоким риском рецидива (Lortholary 2006), поэтому терапию необходимо продолжать.

Вам надо начать АРТ монопрепаратами, чтобы иметь возможность уменьшать дозу ламивудина при снижении СКФ. Зидовудин (или абакавир) + ламивудин + эфавиренз (или лопинавир с ритонавиром - "Алувиа"). Желательно не применять тенофовир из-за его дополнительного воздействия на почки (у мужа и так креатинин явно очень высокий) и применять препараты, хорошо проникающие через ГЭБ.

Книгу я читала, не всю, правда, отложить терапию мне рекомендовал не только врачи из соседних государств, но и из нашего тоже, вы поймите, людей лечили на практике и им становилось хуже от терапии, если муж начнет принимать и ему станет хуже, кто возьмет на себя ответственность? Насчет жалобы в министерство, вы думаете, там в министерстве сидят люди, которые хотят помочь, если было так, не было бы такого ужаса у нас в медицине, им по барабану ваши проблемы, у нас в городе девушка лежала в центре матери и ребенка и пожаловать, как вы думаете, ей помогли, там ребенок, а здесь человек со СПИДом. В Громашевского врач, которая вела мужа единственная сейчас, кому можно позвонить и хоть что то узнать и проконсультироваться, и приехать сделать пункцию, больше нет никого вообще и сейчас начинать конфликт я точно не буду, мне надо вылечить мужа, я просто не хочу сейчас описывать весь дурдом, что я пережила в обласном СЦ, плюс то, что я была с годовалым ребенком, всем на все насрать, Я знаю, что лечение у нас затянулось, но если врач говорит снизить флуконазол ,откуда я знаю, что его нельзя снижать. Сейчас муж капает амфотерицин и сегодня начал принимать по 800мг Флюконазола, как сдесь рекомендовали, двадцатого пункция, надеюсь, грибок уйдет и начнет принимать терапию. Спасибо вам за участие в нашей проблеме и не ругайте меня сильно, вы не представляете, как мне сейчас тяжело, но я сделаю всё, чтобы муж выздоровел.

[sangvinikk]

Вот видите, в этой книге на основе успешного клинического опыта в западных странах (а там людей реально лечат, а не как у нас, в постсоветских странах): присоединить АРТ через 2-3 недели после начала лечения криптококка. Нет тамникаких указаний на "ушел грибок - не ушел". Просто АРТ откладывают, но через пару недель все-таки начинают. Без поднятия иммунитета криптококкоз не вылечить в большинстве случаев, будет рецидивировать. Там же все это указано. "Им становилось хуже от терапии..." Им становилось хуже, если одновременно или раньше лечения туберкулезного или криптококкового менингита начинали АРТ. Но если им вовремя все назначали бы - они бы выживали. Теперь надо начать принимать АРТ, может еще выживет. Но начинать ее надо в условиях стационара, знакомого с лечением таких больных, чтобы в случае угрожающих жизни реакций в процессе возможного ВСВИ врачи знали, что с пациентом делать, как проводить реанимационные мероприятия и т.д. Как Вы будете его лечить...

[mr.brightside]

Вот видите, в этой книге на основе успешного клинического опыта в западных странах (

а ещё мы в этой книге видим: "Таким образом, точные сроки для начала АРТ остаются неустановленными."
в DHHS тоже не так категоричны относительно сроков начала кАРТ (цитирую на языке оригинала, чтоб не быть обвинённым в неточностях перевода):

Hence, the timing of ART administration should be considered between 2 and 10 weeks after the start of antifungal therapy with the precise starting dates based on individual conditions and local experience.

да и в BHIVA:

The optimal time to start HAART in patients with cryptococcal meningitis is not known. Physicians have to balance the risk of HIV progression against the hazards of starting HAART, which include toxicities, side effects, immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS) and drug interactions

так что в этих самых западных странах совсем не всё так однозначно!есть общие рекомендации 2-3 недели, но какова доказательная сила этих рекомендаций? BIII? не очень убедительно.. потому и пишут: "оптимальное время не известно", "исходя из состояния пациента и местного опыта" и т.д.
хотя, и указаний на счёт "ушёл-не ушёл", ваша правда, нет.

[Gabriela]

Вот видите, в этой книге на основе успешного клинического опыта в западных странах (а там людей реально лечат, а не как у нас, в постсоветских странах): присоединить АРТ через 2-3 недели после начала лечения криптококка. Нет тамникаких указаний на "ушел грибок - не ушел". Просто АРТ откладывают, но через пару недель все-таки начинают. Без поднятия иммунитета криптококкоз не вылечить в большинстве случаев, будет рецидивировать. Там же все это указано. "Им становилось хуже от терапии..." Им становилось хуже, если одновременно или раньше лечения туберкулезного или криптококкового менингита начинали АРТ. Но если им вовремя все назначали бы - они бы выживали. Теперь надо начать принимать АРТ, может еще выживет. Но начинать ее надо в условиях стационара, знакомого с лечением таких больных, чтобы в случае угрожающих жизни реакций в процессе возможного ВСВИ врачи знали, что с пациентом делать, как проводить реанимационные мероприятия и т.д. Как Вы будете его лечить...

Криптококковый менингит встречается редко, даже в этой группе я никого не встречала, у нас есть два стационара:один у нас в городе, где муж лежит сейчас, врачу ,наверное, и тридцати лет нет, он нам прямо сказал, что никогда с этим не сталкивался и, как правильно лечить, он не знает. Второй стационар-это Громашевского, там наш лечащий врач, она же и заведующая реанимационным отделениемм тоже никогда с этой болезнью не сталкивалась, все рекомендации по лечению ей давала заведующая областным СЦ, которая сейчас в отпуске. И где я найду стационар и врача, который знает, что делать? Терапию будем добавлять только после полного исчезновения грибка из ликвора, это мне советовали врачи, которые с этим сталкивались на практике, а с двадцатого числа заведующая СЦ выходит из отпуска, будем к ней обращаться, она единственная, кто хоть что то в этом понимает.

[Predator]

Габриэлла,вы не видите что человек бред несет? Чего оправдываетесь? Если всех лечить будем по книжке -сдохнем разом при любой простуде.Все индивидуально и смотрится по месту.Есть общие рекомендации их стоит придерживаться но и коррекция важна исходя из ситуации и самочувствия больного. Тем более вы давно сказали что у вас территориально это заболевание редкое и советовать чушь ,заранее зная что вы это не сделаете,издевательство.Вам Гуру форума все расписал,ждать появления Бобкета на сайте что бы он расшифровал анализ ликвора на антигены.Как у мужа дела?Грибок проходит? У него грибок или сыпь в виде сеточки?

[Gabriela]

Габриэлла,вы не видите что человек бред несет? Чего оправдываетесь? Если всех лечить будем по книжке -сдохнем разом при любой простуде.Все индивидуально и смотрится по месту.Есть общие рекомендации их стоит придерживаться но и коррекция важна исходя из ситуации и самочувствия больного. Тем более вы давно сказали что у вас территориально это заболевание редкое и советовать чушь ,заранее зная что вы это не сделаете,издевательство.Вам Гуру форума все расписал,ждать появления Бобкета на сайте что бы он расшифровал анализ ликвора на антигены.Как у мужа дела?Грибок проходит? У него грибок или сыпь в виде сеточки?

Спасибо вам большое. Грибок вроде ушел, не понятно, за один день не мог же , но стопы чистые. Состояние у него нормальное, завтра сдаёт анализы, посмотрим, как почки. Вчера выпил 800 мг флуконазола, может совпадение, говорит, что какое то странное ощущение, немного нехорошо, просто выходные как раз, врача нет, переживаю немного, что вы мне скажите, Флюконазол не сильно нагрузку даст, успокойте меня, пожалуйста. Спасибо.

[Predator]

Здравствуйте.Понятно что будет чувствовать себя не очень хорошо,доза то слоновья.Зато Флуканазол отлично проникает в мозг тем самым видны улучшения,микоз за ночь ушел со стоп.Бывает и за два часа уходит.Это показатель того что на Флуканазол нет резистентности и нужно было тогда еще принимать препарат 1200 еще хотя бы неделю и подключать АРТ.А не снижать концентрацию вещества до 800.Сейчас когда начали лечение Амфотерицином +Флуканазол,нужно сдать анализ на антиген после недельного приема.Если грибка станет мало или не обнаружено-подключать АРТ.

[Gabriela]

Здравствуйте.Понятно что будет чувствовать себя не очень хорошо,доза то слоновья.Зато Флуканазол отлично проникает в мозг тем самым видны улучшения,микоз за ночь ушел со стоп.Бывает и за два часа уходит.Это показатель того что на Флуканазол нет резистентности и нужно было тогда еще принимать препарат 1200 еще хотя бы неделю и подключать АРТ.А не снижать концентрацию вещества до 800.Сейчас когда начали лечение Амфотерицином +Флуканазол,нужно сдать анализ на антиген после недельного приема.Если грибка станет мало или не обнаружено-подключать АРТ.

Как раз в следующий понедельник и будет неделя с флуконазолом и четыре недели амфотерицина, сделает пункцию. Если бы мы знали, что снижать дозу нельзя,уже терапию принимал бы, а так слушали врача, а теперь все сначала. Спасибо вам за советы.

[Predator]

Рецедив пошел на слабом ИС.

[Predator]

Как у Вас дела? Отпишитесь.

[Gabriela]

Как у Вас дела? Отпишитесь.

Здравстуйте, дела у нас нормально. Муж капает амфотерицин и пьет в таблетках 800 мг флуконазола, сдал анализы, врач говорит, что все супер, организм, слава богу, выдерживает эту химию, только вены не выдерживают, лопаются, катетер не погут поставить, капают на иголке, сказали, что в крайнем случае, будут на шее надрез делать, чувствует себя нормально, учитывая его диагноз, на ночь даже домой приезжает, очень холодно в больнице. Сегодня созванивались с врачом из Громашевского, пункцию будет делать или в понедельник, или во вторник, она хочет, чтобы заведующая СЦ уже вышла на работу , чтобы сказала, что дальше делать. Спасибо,что поинтересовались. Как будут новости, отпишусь.

[Predator]

Не провороньте опять ситуацию с АРТ.Как только криптокок в ликворе уйдет-сразу подключать,даже если он снизится и будет определяться чуточку,уже можно подключать.Провороните-третьего шанса может и не быть.
Как врачи среагировали на самовольное подключение Флуканазола?

[sangvinikk]

Как только криптокок в ликворе уйдет-сразу подключать, даже если он снизится и будет определяться чуточку, уже можно подключать.

Тю, та це вже було! Больше месяца назад надо было начинать.

Криптококковый менингит обнаружили 13 июля, после этого 20 дней стационара, перед выпиской сделали анилиз на криптокок, было 1200, стало 600, 8 сентября снова сделают анилиз.

Мы на форуме тогда настаивали на начале АРТ.

Терапию начать немедленно. У вас и так шансы невелики, а каждый день без терапии их снижает.

Вы хотите выжить или слушать врача, который ждет пока вы помрете? Пусть покажет протокол лечения, в котором сказано, что АРТ нельзя пока не уйдет грибок?

И даже "грибок ушел". Почти. И терапию выдали.

Добрий вечер. Сегодня были в больнице, муж сдал анализ на криптокок, было в начале лечение 1400, на сегодня - 160.

Не начали. Слушали врачей, потом улетели, теперь уже других врачей приходится слушать, несмотря на:

а так слушали врача, а теперь все сначала.

Теперь надо начать АРТ. И лечиться уже на одном месте, никуда не улетая.

[Predator]

Сангвиник,не стоит сейчас человека упрекать.Надеюсь Габриелла не проворонит данные рекомендации.

[Predator]

Габриэлла,здравствуйте.Вы ликвор сдали? Результаты какие? АРТ подключили? Не провороньте момент.

[Gabriela]

Габриэлла,здравствуйте.Вы ликвор сдали? Результаты какие? АРТ подключили? Не провороньте момент.

Здравстуйте. Ликвор сдали, результаты плохие, лекарство не помагает,показатели точно такие, как и были две недели назад, сказали заменить на Вориконазол200 в таблетках, а десять таб. стоят 800 $. В четверг дают терапию, будут пунктировать каждую неделю и наблюдать.

[Gabriela]

Не провороньте опять ситуацию с АРТ.Как только криптокок в ликворе уйдет-сразу подключать,даже если он снизится и будет определяться чуточку,уже можно подключать.Провороните-третьего шанса может и не быть.
Как врачи среагировали на самовольное подключение Флуканазола?

Сегодня были в СЦ и я заведующей сказала о флуконазоле, она сказала, что Амфотерицин и флуконазол по протоколу не совмещают, но решила оставить, только дозу снизить до 600мг, я думаю, что они сами не знают, что делать, выбирали лекарство долго, потом посмотрели цену, сказали, ищите сами, мы всё купить не сможем, может только половину и то, через пару недель, а его нигде нет, я нашла, кто то через интернет продаёт, но цена пипец. Дают терапию, криптококка очень много, я боюсь, чтобы хуже не стало, что я буду дома делать, в стационар, сказала, не надо, да и муж не сильно хочет, только деньги вытягивают. Сказала насчет посева на чуствительность, как раз и ликвор быд сегодня, она позвонит куда то в четверг, узнает, я просто не понимаю, не легче сначала посеять ликвор и узнать, какое лекарство помагает, или сначала примимать все подряд, а потом сеять, может обычный флуконазол помагает лучше всего. Вот такие дела у нас, сами не знаем, кого слушать и что делать.