При организации раннего выявления туберкулеза у больных ВИЧ ин*фекцией нельзя ограничиваться только традиционным обследованием на туберкулез, так как на поздних стадиях ВИЧ инфекции изменяется имунопатогенез туберкулеза, в связи с чем верификация диагноза вызывает затруднение.Учитывая, что стандартное обследование на туберкулез: туберкулиновые пробы, результаты рентгенологического и бактериологического исследований в этот период часто становятся не информативными, целесообразно в целях улучшения выявления тубинфицирования или заболевания туберкулезом сразу после становления диагноза ВИЧ инфекции и до развития выраженного иммунодефицита определять больных, входящих в группу высокого риска заболевания туберкулезом, для последующего динамического наблюдения за ними фтизиатра, который на поздних стадиях ВИЧ инфекции, когда разовьется иммунодефицит, мог бы своевременно назначить превентивное или основное лечение туберкулеза.
Для выделения лиц с высоким риском заболевания туберкулезом на фоне ВИЧ инфекции проводят следующие мероприятия:
1. Всех вновь выявленных больных ВИЧ инфекцией обязательно ос*матривает фтизиатр, отмечая в амбулаторной карте подробный анамнез в отношении повышенного риска заболевания туберкулезом пациента информируют о туберкулезе и мерах его профилактики и рекомендуют при появлении клинических проявлений (кашель) немедленно обратиться к фтизиатру.
2. При взятии на учет и далее 1-2 раза в год (в зависимости от степени риска заболеваний туберкулезом) проводят рентгенографию органов грудной клетки (создается рентгенархив).
3. При взятии на учет и далее 2 раза в год проводят туб.пробу (2 ТЕ) с регистрацией результатов в карте диспансерного наблюдения.
При выявлении гиперергии, виража или нарастания реакции на тубер*кулин фтизиатром в индивидуальном порядке с учетом стадии ВИЧ инфекции и объективных данных решается вопрос о назначении больному противотуберкулезных препаратов
У лиц, выделяющих мокроту, проводят ее исследование на наличие МВТ. В случае появления клинических и лабораторных проявлений внеле-гочного туберкулеза проводят бак.исследование соответствующего отделяемого или др. показанные методы исследования.
Всех больных ВИЧ инфекцией из группы риска заболевания туберку*лезом, госпитализируемых с ухудшением общего состояния, обязательно осматривает фтизиатр.
Следует сказать, что на поздних стадиях ВИЧ инфекции (4Б, 4В и 5) для своевременного установления туберкулеза и других вторичных заболе*ваний, помимо традиционных методов диагностики, целесообразно применение метода полимеразной цепной реакции, с помощью которого можно обнаружить генетический материал возбудителя в ликворе, плевральной жидкости, лаваже, биопсийном материале.
При выявлении туберкулеза у больных ВИЧ инфекцией полный кли*нический диагноз должен включать: стадию ВИЧ инфекции, развернутый диагноз туберкулеза и других имеющих место вторичных заболеваний.
Особенности течения туберкулеза у больных ВИЧ- инфекцией
Клиническая картина и течение туберкулеза у больных ВИЧ инфекцией зависят от стадии ВИЧ инфекции и определяются глубиной Т клеточного иммунодефицита.
На ранних стадиях ВИЧ(стадии 2.3 А А) при отсутствии выраженного иммунодефицита туберкулез протекает без особенностей и эффективность его лечения существенно не отличается от таковой у не инфицированных ВИЧ граждан.
В стадии первичных проявлений, протекающей в форме острой ин*фекции (2Б, 2В), у лиц уже больных туберкулезом, может происходить его обострение, но диагностика и лечение туберкулеза в этот период не вызывают особых сложностей по сравнению с таковым у неинфицированных ВИЧ, В случае выраженного иммунодефицита , у лиц уже больных туберкулезом может происходить диссеминация процесса, что нередко приводит к генерализации туберкулеза и смертельному исходу.
На поздних стадиях ВИЧ инфекции (4Б, 4В, 4Б) в структуре форм ту*беркулеза преобладали диссеминированные процессы и туберкулез ВГЛУ. У 36% больных имеет место генерализация процесса ,при этом чаще поражаются 6 органов: легкие, селезенка, печень, почки, лимфоузлы, мозговая оболочка и мозг, вещество. Снижение эксудативно-пролиферативных процессов приводит к тому, что полость распада рентгенологически определяется в 25% случаях. Бактериовыделение соответственно в 18-36%.Туберкулиновые пробы положительны только в 6,7% случаев.
В клинике преобладают симптомы выраженной интоксикации, мучи*тельный кашель не приносящий облегчения, скудная вязкая мокрота. У большинства больных в это время имеют место вторичные заболевания : кандидозный стоматит, кандидоз висцеральный, герпес рецидивирующий, манифестная цитомегаловирусная инфекция, саркома Калоши, токсоплазмоз, что так же затрудняет своевременную диагностику туберкулеза.
Организация лечения туберкулеза у больных ВИЧ инфекцией
Превентивное лечение туберкулеза у больных ВИЧ инфекцией (касается лиц, неинфицированных микобактериями туберкулеза, но имеющих контакт с больными туберкулезом). Его следует проводить с учетом клинических стадий ВИЧ инфекции, а при возможности иммунного статуса.
На ранних стадиях ВИЧ инфекции превентивное лечение туберкулеза назначается в тех же случаях по тем же принципам, что и у неинфицированных ВИЧ (изониазид 10 мг/кг 6 месяцев). На поздних стадиях ВИЧ ин*фекции (4Б,4В,и 5) противотуберкулезные препараты назначаются фтизиатром индивидуально с учетом факторов риска.
Основные принципы организации лечения туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией распределяются на два направления:
1. Организация контролируемого лечения туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией.
1.1. Диагноз туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией подтверждается фтизиатрической ЦВКК (Центральная врачебная контрольная комиссия).
1.2. Лечение туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией проводится в соответствии со стандартными режимами терапии туберкулеза, утвержденными Минздравом России, но с учетом особенностей лечения этой патологии у больных ВИЧ- инфекцией.
В процессе химиотерапии медицинским персоналом осуществляется контроль за приемом больными противотуберкулезных и антиретровирусных препаратов.
1.3. После завершения основного курса лечения туберкулеза за боль*ными продолжается диспансерное наблюдение фтизиатром, имеющим специализацию по ВИЧ-инфекции, в целях предупреждения рецидива заболевания.
2. Создание системы психологической и социальной адаптации больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией.
2.1. Проведение планового и кризисного консультирования больных, их родственников или близких психотерапевтом территориального центра СПИДа.
Консультирование и психологическая поддержка пациентов очень важны при проведении терапии туберкулеза у больных ВИЧ-инфекции. До начала лечения необходимо проводить беседу с больным, который часто только в стационаре впервые узнает о своем заболевании туберкулезом и ВИЧ-инфекцией. Цель беседы - морально поддержать пациента, объяснить разницу между ранними и поздними стадиями ВИЧ-инфекции, убедить в необходимости немедленного длительного лечения в условиях специализированного стационара, ориентировать на продолжение жизни в семье, с родными и близкими людьми, возможную трудовую деятельность. Пациента необходимо информировать о путях передачи обеих инфекций, мерах их профилактики, поведению в быту, в кругу семьи, на работе, правилам общения с половыми партнерами. В процессе лечение больному туберкулезом и ВИЧ-инфекцией необходимо постоянно оказывать психологическую поддержку с целью закрепления установки на важность строгого соблюдения лечебного режима, воздержаний от приема наркотических средств и алкоголя.
2.2. Комплексная консультативная помощь социального работника территориального центра СПИД больным, их родственникам или близким по вопросам трудоустройства, жилья, различных льгот и пр.