Терапия и побочные эффекты

[Никита89]

А что еще принимаете? Алкоголь, например?! Температуру меряйте перед сном, сколько?

алкоголь не принимаю, температура перед сном 36,4.

[triss]

У меня от стокрина первое время было типа похмелья на утро. Жар внутри после приема стокрина до сих пор остался, температуры при этом нет. Проходит часа через полтора

[Никита89]

У меня от стокрина первое время было типа похмелья на утро. Жар внутри после приема стокрина до сих пор остался, температуры при этом нет. Проходит часа через полтора

у меня наоборот, с утра вполне сносное самочувствие. к вечеру ухадшается, появляется легкая тошнота, давление и тяжесть в лобной доле, веки становятся тяжелыми, головокружение и усталость. Может гемоглобин упал? или проявление хандроза?

[bobcat2]

С чего бы ему падать? Вы показывали совсем недавно совершенно нормальный Hb. Остеохондроз- нет такого диагноза ( см. МКБ ). До АРТ у вас не было ни тяжести в голове, ни головокружения , в смысле, вы хотите сказать, что субъективное состояние на АРТ стало хуже ? Исходя из чего , вы думаете,что это побочные эффекты ?

[нарцис]

Доброго вечера!!
Подскажите, как быть!!!
Принимаю терапию (видекс250+ламивудин+интеленс) с января 2011г. , ИС 280, ВН не опр. Что то последнее время чувствую дискомфорт под ребром с левой стороны. Сделал узи: диффузные изменения поджелудочной железы, размеры в норме, эхогенность- гиперэхогенная, других изменений нет. Подумал о побочке видекса, пошел сдал на сахар, результат 6.1 (норма до 5.7). Что мне делать? Это может быть побочкой видекса? Или уже у меня хр.панкреатит? Спасибо

[oskasteinar]

Диданозин более чем за 4 года приёма вполне может дать панкреатит. У вас ещё не он (иначе от боли бы загибались уже), но звоночек чёткий - срочно меняйте этот компонент схемы. Не на ставудин только))

[bobcat2]

Подскажите, как быть!!!
Принимаю терапию (видекс250+ламивудин+интеленс) с января 2011г. , ИС 280, ВН не опр. Подумал о побочке видекса, пошел сдал на сахар, результат 6.1 (норма до 5.7). Что мне делать? Это может быть побочкой видекса?

Да, как ставудин, так и диданозин связаны с повышенным риском сахарного диабета.

1) Заменить Видекс
2) Сделать глюкозотолерантный тест для выяснения степени нарушения углеводного обмена.

[нарцис]

bobcat2, oskasteinar спасибо!!
Завтра на прием у инфекциониста, постараюсь решить вопрос с видексом и сдам анализы, которые указали.

[bobcat2]

В центре спид вы не сделаете этого анализа. Его нужно сделать в специализированном центре или, на худой конец, если такого центра нет,в частной лабораторной сети.Замену Видекса нужно не постараться решить,а гарантированно решить. В крайнем случае, можно заменить на зидовудин.

[October_18]

Уважаемые доктора, прошу высказать Ваши соображения по поводу уже второго эпизода симптоматического повышения печеночных проб (без вирусных гепатитов и уже на благоприятной схеме).

Так как общее состояние далеко от (моей) нормы, и у меня уже был прошлой весной эпизод лекарственного гепатита (скорее всего - из-за EFV и вообще из-за нерекомендуемой схемы АРВТ), хочется (1) по возможности добиться улучшения самочувствия и (2) оценить риски (неалкогольный стеатоз?). Но я в растерянности, так как моя нынешняя схема не относится к гепатотоксичным, и я даже не знаю, что подозревать (все-таки как Презиста, так и тенофовир дают повышение печеночных тестов и/или симптомы поражения печени редко).

Понимаю, что сейчас повышение печеночных проб умеренное, но имея опыт лекарственного гепатита, опасаюсь дальнейшего повышения и/или серьезного повреждения печени (стеатоз?).

Заранее большое спасибо!

Несколько недель назад появилась слабость, особенно в связи с физ. нагрузкой, даже небольшой (например, после 15-20 мин на эллипсоидном тренажере - вечером и на след. день чувствую себя больным). Затем был эпизод гриппоподобного состояния в течение вечера и ночи с ломотой, болью в области поясницы, но без высокой температуры и каких-либо проявлений простуды (из-за этого быстро пошел сдавать анализы). Также добавились ноющие боли в области печени, по характеру отличающиеся от обычных для меня периодических болей из-за ЖКБ (обычно: спазм в связи с погрешностями в диете, хорошо снимаемый спазмолитиками; сейчас: скорее ощущение распирания, которое плохо снимается спазмолитиками).
В биохимии - умеренный подъем печеночных тестов (АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТ) и тенденция к повышению СРБ (сейчас в пределах нормы, но выше обычных значений), все остальное - обычная для меня картина. По сравнению с показателями во время гепатита: сейчас в первую очередь повышена ЩФ, а тогда гораздо сильнее были повышены трансаминазы.

На УЗИ: гепатомегалия, диффузные изменения печени по типу жировой инфильтрации (все остальное - как обычно).

ОАК:

Вирусных гепатитов нет. Серология на ЦМВ и EBV вообще положительная, но сейчас не сдавал, чтобы исключить активацию того же EBV (т. к. все-таки маловероятно).
Алкоголь - практически не употребляю (за последние 12 мес. 3 раза по 0.5 бокала вина).
ИМТ 19, липидный профиль (после замены схемы) приличный: холестерин 2.73, ЛПН 1.53, ЛПВП 0.72 (ммоль/л, анализ от сентября 2014), углеводный обмен в норме (глюкоза натощак 4.4 ммоль/л, глюкоза через 2 часа после нагрузки 5.3 ммоль/л - ГТТ делал в декабре 2014).
ИС - около 500, ВН стабильно неопределяемая.

Почки: тенденция к медленному снижению СКФ есть на фоне тенофовира, но в целом все в порядке.

Моя ЖКБ никогда не сопровождалась повышением печеночных проб сама по себе (АСТ, АЛТ обычно - около 20 Ед).

Предыстория:
- весна 2009 - весна 2014 = 5 лет "кривая" схема LPV/r + EFV
- весна 2014: замена схемы из-за лекарственного гепатита на ABC+3TC+DRV/r BID, через пару месяцев - замена абакавира на тенофовир из-за РГЧ и на DRV/r QD
- эпизод лекарственного гепатита: те же симптомы периодических (по вечерам) гриппоподобных состояний с ломотой, повышение АСТ до 150Ед/л, АЛТ до 306Ед/л, ЩФ до 179Ед/л, ГГТ до 284Ед/л, СРБ до 16.6мг/л
- DRV (400)/r +TDF+3TC принимаю по настоящее время

Сопутствующие заболевания:
- наследственная микросфероцитарная гемолитическая анемия -->
- ЖКБ

[bobcat2]

Днём просмотрю на свежую голову.

[bobcat2]

К гепатоксичности не отнести. Вот если бы АЛТ стала 250-300, допустим,это можно было бы считать токсическим эффектом. А вот СРБ у вас высокий. Связь между постоянно повышенным СРБ и риском такая :

ЛПВП 0.72 (ммоль/л, анализ от сентября 2014)

Эту картинку тоже показывал..



40 мг/дл= 1.0 ммоль/л. Связь воспаления и уровня ЛПВП примерно такая



Высокий уровень воспаления как снижает ЛПВП, так и меняет структуру частиц ЛПВП, сводя их антиатерогенную активность до очень низкого уровня. Есть и иные связи, например, уровень СРБ 2 мг/л и более независимо связан с развитием сердечной недостаточности, почечного повреждения и атеросклероза сонных артерий. И наоборот, повышение ЛПВП, снижает воспаление и титры СРБ и ИЛ-6. Вобщем это то,что привлекает внимание. У вас, очевидно и изначально уровень воспаления был высок ( анемия всегда связана с воспалением ), ВИЧ лишь усилил его.,таким образом, можно предполагать повышенный сердечно-сосудистый риск. Предыдущие реакции на арв-препараты,скорее всего,тоже связаны с вашим наследственным заболеванием.

Серология на ЦМВ и EBV вообще положительная, но сейчас не сдавал

При ИС 500 ни то,ни другое никакого значения не имеет. Можно вообще больше не сдавать .

слабость, особенно в связи с физ. нагрузкой, даже небольшой (например, после 15-20 мин на эллипсоидном тренажере - вечером и на след. день чувствую себя больным).

Это ведь нагрузка то.. стремящаяся к 0 практически. Хотя Hb не такой уж и низкий. Может быть, вам Урсосана добавить, раз желчекаменная болезнь есть ? Если есть желчекаменная болезнь, есть основа для такого воздействия. 10-15 мг/кг массы/сут, приём всей дозы однократно на ночь. Попробуйте, попринимайте 2-3 мес. Параллельно сердце бы посмотреть. NT-ProBNP , количество ( только не в инвитро, либо в НИИ им. Мясникова или в НИИ профилактической медицины ) + ЭхоКГ (с тканевым допплером ).

[KölnerKerl]

Мне со следующего вторника меняют терапию. Моему врачу не понравился почечный показатель. Теперь триумек (triumeq)
буду принимать.

[Kamille]

Мне со следующего вторника меняют терапию. Моему врачу не понравился почечный показатель. Теперь триумек (triumeq)
буду принимать.

DTG+ABC+3TC в одной таблетке! Схема моей мечты... :wub:

[bobcat2]

Мне со следующего вторника меняют терапию. Моему врачу не понравился почечный показатель. Т

А есть точные цифры, о чем речь ?

[KölnerKerl]

А есть точные цифры, о чем речь ?

Да, конечно. Я так понимаю, креатинин моему врачу не понравился.

http://hivlife.info/threads/2726-%D0%98%D0%A1-%D0%B8-%D0%92%D0%9D-%D1%83-%D0%BA%D0%BE%D0%B3%D0%BE-%D1%81%D0%BA%D0%BE%D0%BB%D1%8C%D0%BA%D0%BE-2?p=451770&viewfull=1#post451770

[oskasteinar]

Да, конечно. Я так понимаю, креатинин моему врачу не понравился.

http://hivlife.info/threads/2726-%D0%98%D0%A1-%D0%B8-%D0%92%D0%9D-%D1%83-%D0%BA%D0%BE%D0%B3%D0%BE-%D1%81%D0%BA%D0%BE%D0%BB%D1%8C%D0%BA%D0%BE-2?p=451770&viewfull=1#post451770

Да, СКФ довольно хреновый у тебя выходит... :(

[KölnerKerl]

Да, СКФ довольно хреновый у тебя выходит... :(

А что такое СКФ? :huh:

[bobcat2]

Да, конечно. Я так понимаю, креатинин моему врачу не понравился.

http://hivlife.info/threads/2726-%D0%98%D0%A1-%D0%B8-%D0%92%D0%9D-%D1%83-%D0%BA%D0%BE%D0%B3%D0%BE-%D1%81%D0%BA%D0%BE%D0%BB%D1%8C%D0%BA%D0%BE-2?p=451770&viewfull=1#post451770

СКФ по формуле CKD-EPI = 65 мл/мин/1,73м²
СКФ по формуле MDRD = 64 мл/мин/1,73м² (для наборов без стандартизации креатинина)


Возраст 51, креатинин 1.27 мг/дл. Я бы вам долутегравир тоже отменил. Курение прекратить нужно, потребление алкоголь-я прекратить тоже нужно. Кардиологическое обследование нужно, статины, нефропротекция..

[KölnerKerl]

Возраст 51

Мне недавно 48 исполнилось :)

Спасибо за информацию!

[bobcat2]

Это мало что меняет. Вот калькулятор http://hivlife.info/content/47-calculator-glomerular-filtration-rate, посчитайте сами.

[October_18]

Bobcat, спасибо за анализ и комментарий!

К гепатоксичности не отнести. Вот если бы АЛТ стала 250-300, допустим,это можно было бы считать токсическим эффектом.

Понимаю, но действую по принципу "лучше пере-, чем недо-" :-) Не хотелось бы столкнуться с действительно серьезными проблемами, когда врачи скажут: "А что Вы хотите? Надо было действовать раньше, сейчас уже сделать ничего нельзя".

А вот СРБ у вас высокий.

Так в том-то и дело, что мой обычный СРБ - 0.2 мг/л. Поэтому я рассматриваю повышение СРБ сейчас как явный признак неблагополучия (СОЭ сейчас тоже несколько выше моих обычных 2 мм: сейчас 5 мм). Например, во время лекарственного гепатита прошлой весной СРБ был на пике 23.4 мг/л.

У вас, очевидно и изначально уровень воспаления был высок ( анемия всегда связана с воспалением ), ВИЧ лишь усилил его.,таким образом, можно предполагать повышенный сердечно-сосудистый риск. Предыдущие реакции на арв-препараты,скорее всего,тоже связаны с вашим наследственным заболеванием.

В связи с этим как Вы считаете, что стоит предпринять? Начинать ли статины? В данном случае перевешивает ли польза риск?

Это ведь нагрузка то.. стремящаяся к 0 практически.

Да, абсолютно. Это и насторожило в том числе. Тут одной детренированностью трудно объяснить (до этого эта нагрузка не вызывала проблем).

Может быть, вам Урсосана добавить, раз желчекаменная болезнь есть ? Если есть желчекаменная болезнь, есть основа для такого воздействия. 10-15 мг/кг массы/сут, приём всей дозы однократно на ночь. Попробуйте, попринимайте 2-3 мес. Параллельно сердце бы посмотреть. NT-ProBNP , количество ( только не в инвитро, либо в НИИ им. Мясникова или в НИИ профилактической медицины ) + ЭхоКГ (с тканевым допплером ).

Спасибо, попробую. В качестве препарата для растворения камней я Урсосан для себя не рассматривал, так как конкременты множественные и крупные и, вероятно, с преобладанием билирубина, а не холестерина. Но если есть смысл помимо этого, то почему бы и нет.

ЭхоКГ сегодня сделал - вроде бы все ОК:

Сегодня в МГЦС также сделали эластометрию на ФиброСкане, и как-то не порадовали меня мои в среднем 7.3 кПа = F1-F2 по шкале Metavir. :-(

Как Вы думаете, что в этом плане стоит предпринять? Например, если отпадут все прочие причины, кроме АРВ-терапии и гемолитической анемии + ЖКБ, стоит ли тратить средства на подключение RAL? (Для начала заменить им TDF+3TC и посмотреть, если печеночные тесты не нормализуются - попробовать заменить им усиленную Презисту, вернув TDF+3TC).

Проблема только в том, что, помимо RAL (который и так малодоступен), практически не остается альтернатив на будущее - хотя бы в плане замены TDF через несколько лет.

[Lera.]

DTG+ABC+3TC в одной таблетке! Схема моей мечты... :wub:

он уже вышел?! я опять что-то пропустила((( и вот я конечно рада за них.... но не рада что мы видимо будем только мечтать(

[October_18]

Bobcat, если позволите, все же вернусь к моему вопросу по поводу целесообразности замены TDF+3TC или DRV/r на RAL. Стоит ли с учетом следующего:

Сегодня в МГЦС также сделали эластометрию на ФиброСкане, и как-то не порадовали меня мои в среднем 7.3 кПа = F1-F2 по шкале Metavir. :-(

Как Вы думаете, что в этом плане стоит предпринять? Например, если отпадут все прочие причины, кроме АРВ-терапии и гемолитической анемии + ЖКБ, стоит ли тратить средства на подключение RAL? (Для начала заменить им TDF+3TC и посмотреть, если печеночные тесты не нормализуются - попробовать заменить им усиленную Презисту, вернув TDF+3TC).

Проблема только в том, что, помимо RAL (который и так малодоступен), практически не остается альтернатив на будущее - хотя бы в плане замены TDF через несколько лет.

[Азалия]

TDF выводится почками. И Разве можно заменить TDF-3TC на RAL?! С современных гайдах схемы TDF-3TC-RAL. Какой третий компонент Вашей нынешней схемы?

[October_18]

TDF выводится почками.

Да, но редко все равно может давать повышение печеночных проб и лекарственные гепатиты. Поскольку я не знаю, что именно дает у меня симптоматическое повышение тестов, то, естественно, не исключаю и этого.

И Разве можно заменить TDF-3TC на RAL?! С современных гайдах схемы TDF-3TC-RAL.

Азалия, согласен, что в гайдах этой схемы нет. Но когда многие приличные препараты и схемы (из доступных рекомендованных) отпадают, приходится вспоминать про экспериментальные схемы. DRV/r + RAL исследуют, и результаты вроде бы позитивные (был слайд в опубликованной Bobcat'ом презентации о замене вирусологически эффективных схем).

[Азалия]

А какой третий компонент у Вас сейчас?

[October_18]

А какой третий компонент у Вас сейчас?

Моя схема сейчас DRV/r + TDF + 3TC.

Как видите, очень себе хорошая схема, которая по идее не должна давать гепатотоксичности.

[bobcat2]

Bobcat, если позволите, все же вернусь к моему вопросу по поводу целесообразности замены TDF+3TC или DRV/r на RAL. Стоит ли с учетом следующего:

Сегодня в МГЦС также сделали эластометрию на ФиброСкане, и как-то не порадовали меня мои в среднем 7.3 кПа = F1-F2 по шкале Metavir. :-(

Как Вы думаете, что в этом плане стоит предпринять? Например, если отпадут все прочие причины, кроме АРВ-терапии и гемолитической анемии + ЖКБ, стоит ли тратить средства на подключение RAL? (Для начала заменить им TDF+3TC и посмотреть, если печеночные тесты не нормализуются - попробовать заменить им усиленную Презисту, вернув TDF+3TC).

Проблема только в том, что, помимо RAL (который и так малодоступен), практически не остается альтернатив на будущее - хотя бы в плане замены TDF через несколько лет.

Так причина повреждения печени у вас не в терапии. У вас есть врождённое заболевание,которое непосредственно участвует в этом и является причиной или просто триггером. Могу ошибаться,но что-то очень сильно кажется,что такие реакции будут на любые препараты. У меня есть человек с синдромом Жильбера,который схожим образом реагирует на ралтегравир + никавир+ ламивудин и точно также на метформин и статины, но там первично и выражен рост билирубина, АЛТ/АСТ- меньше.С точки зрения показаний к замене- так не тянет на гепатотоксичность. Заменить просто потому что вам кажется,что так лучше ? Ну хорошо, замените.Даже интересно,что будет. Будет подобное периодически наблюдаться или нет.А если будет ?

Проблема только в том, что, помимо RAL (который и так малодоступен), практически не остается альтернатив на будущее

У меня из альтернатив- вообще только Фузеон,либо отмена ралтегравира и возврат на любой ИП/р или ННИОТ с разрушением выстроенной за несколько лет стратегией "последовательной блокады нефрона" и высоким риском возврата к кризам.Отсюда следует,что при высокой приверженности, несмотря на низкий генетический порог RAL, единственная внятная проблема- стабильность его получения годами.

Сегодня в МГЦС также сделали эластометрию на ФиброСкане, и как-то не порадовали меня мои в среднем 7.3 кПа = F1-F2 по шкале Metavir.

Не могу как-то аргументированно откомментировать. Зачем вообще делать фиброскан, если у вас нет хронического вирусного гепатита даже в анамнезе .Технический спирт же вы не пьете месяцами с утра до вечера ? Особого смысла нет.Всё же говоря о медицине, необходимо мыслить в категориях цель (конкретная, измеримая) и средство (риск, выгода, шанс успеха, сила доказанности всего этого). Какая у вас цель? Определить стадию поражения печени вследствии гепатита С ? У вас его нет. Или всё же пьете и не признаётесь ?нИнада Прекращайте пить тогда. Избыточный вес,диабет ? Не описывалось. ЖКБ- если не удаётся ликвидировать камни,то может имеет смысл удалить сам желчный пузырь ? Консультируйтесь.Ну а пока Урсосан , 10-15 мг/кг массы/сут ( 1 раз в день, на ночь ). Есть еще один вопрос- редкие заболевания печени исключены ?

[October_18]

Bobcat, большое спасибо за ответ.

Сделал для себя вывод, что срочности в изменении схемы нет. Эксперименты с реакцией печени на RAL - это интересно, но, вероятно, усилия лучше направить в сторону проведения холецистэктомии и, возможно, спленэктомии.

Зачем вообще делать фиброскан, если у вас нет хронического вирусного гепатита даже в анамнезе.

Насколько я понял, чтобы оценить, есть ли фиброз - он же бывает и при других заболеваниях печени (NASH, например)?

Или всё же пьете и не признаётесь?

Только если 3 раза по 0.5-1 бокала вина за последний год. Крепкий алкоголь - вообще не пью.

ЖКБ- если не удаётся ликвидировать камни,то может имеет смысл удалить сам желчный пузырь ? Консультируйтесь.?

Да, определенно планирую делать, "не дожидаясь перитонитов" (к/ф "Покровские ворота"), т. к. спазмолитики уже стали практически ежедневными.

Но здесь вопрос еще вот в чем: при постоянно идущем гемолизе состав желчи будет и дальше нарушен, вероятно образование камней в протоках. Плюс поражение печени. Так что вопрос в том, не провести ли одновременно и спленэктомию, чтобы разгрузить печень?

Когда я консультировался у гематолога в МГЦС во время эпизода лекарственного гепатита прошлой весной, ее мнение было, что не стоит с учетом того, что анемия компенсированная (Hb стабильно 120 и выше, ретикулоцитоз стабильно 70-80 промилле = костный мозг справляется), с плавным течением (резких гемолитических кризов нет).

Но сейчас, похоже, начинает сказываться многолетняя повышенная нагрузка на печень по выведению продуктов распада гемоглобина. Так что надо бы переоценить соотношение польза/риск для удаления селезенки.

Есть еще один вопрос- редкие заболевания печени исключены?

Сейчас исключаю вторичный гемохроматоз (имхо, маловероятно, т. к. сывороточное железо стабильно в норме, сейчас еще проверю ОЖСС, ферритин, % насыщения трансферрина).
Панель АТ для выявления аутоиммунного гепатита не дала никаких данных за этот вариант (делал прошлой весной, когда была диф. диагностика при повышении АЛТ, АСТ в 5-7 ВГН).
Остается еще неалкогольный стеатоз, но тогда я должен попадать в те несколько процентов, у которых этот диагноз есть, но нет метаболического синдрома (и данных пока недостаточно - есть только биохимия и картина УЗИ с жировой инфильтрацией).