ИБС

[AndSan]

Мама принимает Юперио 50 мг два раза в сутки. На эту дозу она перешла после жалоб на низкое АД и упадок сил, которые не проходили. Я думал будет "привыкание" к 100 и самочувствие станет лучше. Но пока не вышло. В этой ситуации, как я понимаю, титровать весьма проблематично будет. Но попробуем. На 50 мг стало заметно лучше и мама находится на нем длительное время. Этот год точно. В целом, за год было очень стабильно, никаких скачков.

Если АД начало повышаться,то это нужно установить измерениями и титровать дальше.

Да, понимаю. А что делать, когда временные эпизодические скачки? Скажем раз в 2-3 месяца скакнуло до 140-180? Помню я поднимал этот вопрос. Но прямых рекомендаций, таблетки экстренного случая, Вы не приводите. Почему? Правильно ли я понимаю, что при правильно подобранной терапии, никаких, даже редких скачков быть не должно? И подобные эпизоды - повод пересмотреть/увеличить дозировки лекарств?

А в целом, почему подобные редкие эпизоды нельзя купировать какой-нибудь гипотензивной таблеткой экстренного случая? Например разово принять моксонидин или амлодипин или дополнительную таблетку Юперио?

[bobcat2]

Экстренный случай-это подъем систолического АД выше 180-200 мм рт.ст.,и то,не само по себе изолированное,а сочетанное с ИМ, инсультом или подобным,либо изолированное повышение сист выше 220/120 мм,но без поражения органов-мишеней.Все остальное- не экстренное :

Правильно ли я понимаю, что при правильно подобранной терапии, никаких, даже редких скачков быть не должно?

Длительного и стойкого изменения суточного профиля АД на 24 ч мониторе быть не должно.Т.е. не должно быть существенного повышения средних значений.

Скажем раз в 2-3 месяца скакнуло до 140-180? Помню я поднимал этот вопрос. Но прямых рекомендаций, таблетки экстренного случая, Вы не приводите. Почему?

Есть простая и старая как мир методика : если что-то не совсем понятно в излагаемом материале, то делается конспект, конспект переписывается собственной рукой (обязательно), после этого конспект заучивается наизусть,это универсальная методика.Есть много вещей,которые проще и лучше заучить,так чтобы это стало стереотипом.Так вот : если есть сомнения в контроле АД, делается суточное мониторирование АД, по его результатам делается суждение о том, находится ли АД в должных величинах,решение о допустимости/необходимости дальнейшего снижения АД/ЧСС принимается исходя из полученных данных.

[AndSan]

Понятно. Спасибо за ответ.

Только вот СМАД сразу сделать нельзя (в лучшем случае на следующий день), а вот снизить давление 140-180 нужно здесь и сейчас. Из вашего сообщения получается, терпеть, дополнительных таблеток не принимать, делать СМАД и далее по результатам. Только может быть так, что на следующий день все вернется к норме и СМАД отклонений не покажет.

[bobcat2]

а вот снизить давление 140-180 нужно здесь и сейчас.

Не нужно.

Только может быть так, что на следующий день все вернется к норме и СМАД отклонений не покажет.

Значит их нет.Но сделать в плановом порядке я бы сделал.Может там есть резерв для повышения Юперио,год прошел уже.

[AndSan]

Наконец-то я все понял! Спасибо!

[bobcat2]

Есть разные проблемы,даже в рамках формально должного контроля АД.Например,большая вариабельность АД от измерения к измерению-тоже проблема,при том, что средние значения могут оставаться в рамках.Проблемой, проще говоря явл.то,что влияет на прогноз и на развитие осложнений.

[Юрий63]

Здравствуйте, очень нужен совет специалистов, в центре к сожалению их нет. Узнал о болезни в 1997 г., в 2007 начал принимать терапию. Почти 10 лет пил Абакавир, Ламивудин, Реатаз (без бустера). В 2017 году перенес инфаркт в связи с чем Реатаз был заменен на Долутегравир, который и принимаю по сей день. На протяжении всего времени креатинин достаточно «скакал».
2013 - 116,8
2016 - 105,8
2017 - 90
2018 - 105
- 129
- 96
- 105
- 102
2019 - 97
- 107
- 125
- 116
2020 - 111
- 105
- 101
2021 - 111
- 106
2022 - 109
2023 - 123
- 117
2024 - 112
- 120
- 108
Вес у меня 80-83 кг.в зависимости от времени года, рост 176. СКФ при расчете колеблется от 55 до 65. Сдал анализы на определение альбумина и креатинина в моче, Креатинин 12.000 , альбумин меньше 5, соотношение не расчитываемое. Узи почек тоже не плохое. Заключение : эхо признаки умеренных изменений структуры ЧЛС с единичными уролитами без обструкции на настоящее время. Микролитиаз. Мой «лечащий врач» предложил убрать из схемы Абаковир (который не является нефротоксичным). Из методичек понял что при СКФ ниже 50 надо сокращать дозу ламивудина в два раза.
Это и есть мой вопрос: скачущий креатинин при терапии это норма? Корректировать ли терапию ?
Да, принимаю кардиолекарства : Липримар, аспирин-кардио, юперио, беталок-зок, форсига, ксарелто, эзетрол.
(Холестирин -3,1; Холестирин ЛПВП - 1.19; Холестирин ЛПНП - 1.68)

[bobcat2]

Во-первых, уровень ЛПНП нужно снизить ещё, иначе ИБС будет прогрессировать дальше,ниже 1.4 нужно как минимум. Эзетрол кстати, можно заменить на генерик, можно будет сэкономить.

Эзетрол кстати, можно заменить на генерик, можно будет сэкономить.

Например,есть Отрио.

СКФ при расчете колеблется от 55 до 65

Все пациенты с ИБС и/или ХСН имеют ХБП.Лечить как ХБП- эмпаглифлозин либо дапаглифлозин.

[bobcat2]

Все пациенты с ИБС и/или ХСН имеют ХБП.Лечить как ХБП- эмпаглифлозин либо дапаглифлозин.

Для автора темы:



Что существенно, сейчас дапаглифлозин в РФ имеет зарегистрированное в инструкции показание "ХБП". Что позволяет официально назначать Форсигу для лечения ХБП вне зависимости от наличия ХСН или СД2 :



Но я бы предпочел эмпаглифлозин 10 мг,у него более внушительная доказательная база, однако по показанию ХБП он пока не получил регистрации в России,что конечно не мешает его назначать при ХБП фактически,но может создать ряд проблем формального свойства. Однако если речь о самообеспечении и формальности, типа официальной бумаги с назначением не нужны,то лучше предпочесть эмпаглифлозин (Джардинс). Однако с такой СКФ принимать начинать надо,причем принимать ингибитор SGLT2 нужно на фоне приема блокатора РААС.В этом случае ХБП со снижением СКФ в диапазоне 50 мл или чуть меньше, можно затормозить очень надолго.Вот если СКФ снизится до 30 и менее,то тогда перспективы нефропротекции будут куда менее реальными.

Сейчас и эмпаглифлозин в РФ уже имеет показание ХБП без СД2,а также СНсФВ,которая у практически всех с ИБС имеется,так что тут вопросов к назначению ингибитора SGLT2 нет.Сочетанное применение блокатора РААС и ингибитора SGLT2 даёт вот такой эффект :



У вас АРНИ (валсартан/сакубитрил),что более имеет профит,чем сартан или иАПФ.Можно Эзетрол заменить на Отрио, несколько сэкономить таким образом и попытаться скроить себе Форсигу.А напомните пожалуйста всю текущую схему по ИБС?У вас полная доза ривароксабана в качестве антикоагулянта по наличию фибрилляции предсердий или 2.5 мгХ2 как компонент двойного антитромботического режима?

Из методичек понял что при СКФ ниже 50 надо сокращать дозу ламивудина в два раза.

Если только стабильно ниже 50.Но у вас не стабильно ниже и я бы пересчитал СКФ по комбинированной формуле с цистатином С.Т.е. нужно помимо креатинина цистатин С и формула будет несколько другая,она более точна для всяких пограничных случаев.

[Юрий63]

Благодарю вас за внимание, вот такую терапию от ИБС принимаю:
1. Липримар - 40 мг.
2. Аспирин кардио - 100 мг.
3. Юперио -25 мг.
4. Беталок зок - 12,5 мг.
5. Форсига - 5 мг.
6. Ксарелто - 2,5 мг. два раза в сутки.
7. Эзетрол - 10 мг.

1. Отрио заприметил и уже покупаю, эзетрол все труднее найти и дороговат.
2. Я уже принимаю Форсигу пол года, рекомендуете ее заменить на Джардинс ?
3. ингибитор SGLT2 нужно принимать на фоне приема блокатора РААС; но я уже принимаю Юперио в состав которого входит Валсартан.
Если это возможно скорректируйте пожалуйста схему приема лекарств.
Врача лечащего к сожалению нет, ни в СПИД центре (инфекциониста), ни кардиолога (где только ни искал и в клиниках и краевой больнице и в коммерческих учреждениях.
Вы мне помогли очень в 2018 году, когда мне хотели поставить стенты, без всякой необходимости к этому. Вы же и назначили первую терапию от ИБС. Огромное вам благодарность и признательность!

[Юрий63]

Для поддержания работы почек стоит попить курсами какие то травы или бады? Или это все бессмысленно ? Ни курю, ни пью, веду здоровый образ жизни, стараюсь много гулять на природе.На днях сдам на цистатин С.

[bobcat2]

Нужно кое-что скорректировать.

5. Форсига - 5 мг.

Не 5 мг,а 10 мг (!!) Никто и никогда не проверял 5 мг.10 мг должно быть.Да Форсига и не бывает 5 мг.

Благодарю вас за внимание, вот такую терапию от ИБС принимаю:
1. Липримар - 40 мг.

Липримар не обязателен,можно взять Торвакард или Аторис,но только увеличьте до 80 мг. 80 мг аторва+ 10 мг эзетимиб(Отрио).Это должно привести ЛПНП куда надо.

3. ингибитор SGLT2 нужно принимать на фоне приема блокатора РААС; но я уже принимаю Юперио в состав которого входит Валсартан.

У вас Юперио и есть блокатор РААС,точнее он АРНИ- он сочетанный антагонист и ангиотензина 2 и неприлизина.Т.е. тут все в порядке.А дотитровывать до полной дозы АД не даёт? Антитромботическая терапия - ОК.

3. Юперио -25 мг.

25 мгX2 или 25 мгX1 ?

Форсигу пол года, рекомендуете ее заменить на Джардинс ?

Это необязательно,раз уже Форсига принимается.Просто принимать ее нужно 10 мг.

Для поддержания работы почек стоит попить курсами какие то травы или бады?

Не имеет никакого смысла.

[Юрий63]

1. Да, прием Форсиги увеличу до 10 мг.
2. Аторвастатин пил 80 мг., потом сам снизил дозу посчитав, что добился стабильных результатов. Увеличу!
3. Юперио принимаю 25 мг. один раз вдень.

Огромная Вам спасибо за потраченное время.

P.S. Возможно вы подскажите хорошего ревматолога? У жены диагностировали редкое аутоимунное заболевание - рецидивирующий полихондрит. Поиски в Сочи и Краснодаре не принесли ни какого результата.

[bobcat2]

Беталок зок - 12,5 мг.

Юперио принимаю 25 мг. один раз вдень.

А какое АД при этом, ЧСС?

Совсем забыл. Нужно вот еще что вам :

1) липопротеин(а) (титр), его мы не делали.Однократно сделать и все.
2) мочевая кислота (количество)
3) вчСРБ (титр)
4) глюкоза натощак
5) гликированный гемоглобин (HbA1)

Последние 2 сделайте сразу,вместе с цистатином С, первые 3 - что-нибудь к маю-июню.

P.S. Возможно вы подскажите хорошего ревматолога?

С этим все грустно.Возможно только Москва.

[Юрий63]

1. АД 120-123/60-65; ЧСС 63-65
2. Мочевая кислота - 264
3. Гликированный гемоглобин 5,5
4. Глюкоза в крови натощяк 6,2
анализы свежие, большая глюкоза возможно связана с купленным мешком апельсинов (сезон). Регулярно измеряю гликированный гемоглобин мобильным устройством (5-5,5).

[bobcat2]

Регулярно измеряю гликированный гемоглобин мобильным устройством (5-5,5).

Невозможно мобильным устройством измерить HbA1c.Вы про то,что глюкометр вам там показывает на основании ваших изменений глюкозы? Это ерунда полная. Гликированный гемоглобин можно измерить только напрямую в лаборатории,но это ещё не всё поскольку необходимый способ измерения- (внимание)-только методом высокоэффективной жидкостной хроматографии. Другие методы могут давать сильно другие результаты.Кроме того, с HbAc1 не все так просто,есть ньюнасы. Если тощаковая гликемия у вас 6.0 стабильно или ближе к этому значению, несмотря на нормальный формально HbAc1, то тогда речь о предиабете и вот тогда,если это подтверждается,это сильно меняет картину.Во-первых, при ранних нарушениях углеводного обмена коронарный атеросклероз прогрессирует точно также как и при клинически выраженном СД2 :

"Более агрессивное течение коронарного атеросклероза на фоне предиабета было подтверждено в исследовании Açar, et al. (2018), в котором 255 пациентов с впервые возникшим острым коронарным синдромом (ОКС) подвергались коронароангиографии с оценкой частоты трёхсосудистого поражения и расчетом индексов SYNTAX и Gensini. Показано, что значение каждого из индексов и частоты много сосудистого поражения было достоверно выше в группах СД2 и предиабета по сравнение с группой контроля, при этом выраженность коронарного атеросклероза оказалась сопоставимой среди пациентов с СД2 и предиабетом [27]"

Т.е. одного контроля ЛПНП недостаточно для улучшения прогноза,нужен контроль всех параметров.Во-вторых,к моменту, когда тощаковая глюкоза фиксируется в диапазоне 6.0 ммоль/л или около того, вот к этому моменту уже погибли примерно 50% секретирующих инсулин b-клеток и это сильно меняет наше прежнее представление о патогенезе.То есть, если нарушение гликемии натощак/нарушенная толерантность к глюкозе у вас подтвердится,то формально нужно указывать в формулировке диагноза «нарушенная толерантность к глюкозе, нарушение гликемии натощак»,но с точки зрения патогенеза это будет сахарный диабет 2 типа,но только на стадии предиабета - 50% секретирующих клеток уже погибли, оставшиеся также будут погибать и повернуть вспять этот процесс на сегодня невозможно, можно только затормозить его. Вот что меняет казалось бы "сущая ерунда", всего-то глюкоза в районе 6.0 ммоль натощак, если это стабильно воспроизводящийся диапазон значений.

[bobcat2]

Глюкоза в крови натощяк 6,2

Нужно выполнить в лаборатории нагрузочный глюкозотолерантый тест и определить гликированный гемоглобин в лаборатории (метод измерения выше). В лабораторию нужно прибыть натощак.Натощак-это 10-12 часов с любого последнего приема пищи, все это время можно только пить воду или несладкий чай.Возможно по результатам нужен будет метформин.Или не будет.

[Юрий63]

Сдавал два раза с интервалом две недели (месяц назад первый раз) гликированный гемоглобин. Результат в обоих случаях 5.5. Глюкоза натощак оба раза 6,2. Использую домашний глюкометр лишь дополнительно к лабораторным анализам. Метод определения гликированного гемоглобина в Инвитро - ( колориметрический).
Поищу другую лабораторию, но боюсь дело не в ней. Пол года назад из терапии убрали крестор так как он поднимал сахар в крови. Я пил его 6-7 лет.

[bobcat2]

Убрать липидснинижающие у пациента с ИБС нельзя.Если конечно мы не хотим очень прилично снизить шансы такого пациента на длительное выживание. Нагрузочный оральный глюкозотолерантный тест- и по его результам надо решать.

у тех,у кого нарушения углеводного обмена уже начались,смена статина не поможет.А у тех,у кого нарушений углеводного обмена нет, опять же ничего ни от какого статина не возникает.Если склонность к нарушению углеводного обмена есть и тем более,оно уже началось-нормальная доза метформина поверх липиднижающей.Если есть ИБС,то и вовсе независимо от того, есть нарушения углеводного обмена или нет,метформин стоит назначить,просто потому что это дополнительно и очень значимо снижает смертность,иным и не до конца понятным способом.

Назначение метформина пациентам с ИБС (ХКС) безотносительно наличия у них СД, улучшает прогноз :

Просто у вас и так лекарственная нагрузка высока,поэтому метформин не рассматривался без явной необходимости.Но если предиабет подтвердится, то будет именно явная необходимость.

, но боюсь дело не в ней.

Боюсь что да,у вас просто преддиабет.Но это требует более тщательной верификации.Собственно ей и нужно заняться,а после подтверждения принять решение.

[Юрий63]

На днях сделаю все анализы и в нужных лабораториях. Не пойму? Вы написали сдать анализ - липопротеин(а)(титр). Не пойму, что это? Липидограмма? Поисковик не дает ответа.

[bobcat2]

Вы написали сдать анализ - липопротеин(а)(титр). Не пойму, что это? Липидограмма?

Нет,это отдельный анализ.

Поисковик не дает ответа.

В Google и DuckDuckGo на первых строчках поисковой выдачи

https://www.invitro.ru/analizes/for-doctors/485/3072/

уровень ЛПНП нужно снизить ещё, иначе ИБС будет прогрессировать дальше,ниже 1.4 нужно как минимум.

Достигнутый уровень ЛЛНП надо проверить будет,ну тоже ближе к весне.В смысле недель через 8 после изменения дозировки.

[Юрий63]

Все понятно. Благодарю вас, сдаю анализы и сюда. Всем желаю здоровья!

[Юрий63]

Здравствуйте! Сдал все анализы в другой лаборатории, в том числе Гликированный гемоглобин методом жидкостной хроматографии. Вот такие получились данные:
ЛПНП - 1,42
ЛПОНП - 0,34
Триглицериды - 0,75
Холестерин общий -2,92
ЛПВП - 1,25
Индекс атерогенности - 1,34
Креатинин - 112
Мочевая кислота - 276
Цистатин С - 0,96
С-реактивный белок (СРБ) - 0,66
Липопротеин (а) - 26,6
Гликированный гемоглобин - 5,7
Глюкозотолерантный тест 0-120:
Глюкоза - 5,61
Глюкоза (фторид)120 мин.: - 8,19 (норма <7,8)

похоже преддиабет. В добавок ко всем моим лекарствам и метформин придется принимать. Ищу формулу по которой можно расчитать СКФ с учетом цистатина С. Да, я ранее забыл вам сообщить, что принимаю параллельно с кардио и ВИЧ терапией Омник-окас от аденомы простаты.

[bobcat2]

А какой у вас ИМТ? Рост/вес?

[Юрий63]

Рост 176 см.
Вес 81 кг.

[bobcat2]

Креатинин - 112
Цистатин С - 0,96
Ищу формулу по которой можно расчитать СКФ с учетом цистатина С.

А какие единицы измерения? Креатинин- мкмоль/л? Цистатин С - мг/дл? Сейчас посчитаю,у меня профессиональное приложение есть.Если так и возраст 63 года,тогда так :



Но есть некоторый ньюанс.Постараюсь объяснить в чем он заключается.Видите ли..при демократах (демпартии США,dems ) из калькуляторов CKD EPI убрали расу.Это на самом деле антинаучная ахения, потому что данные для формулы были получены с использованием расы и никаких новых научных данных после этого не было, соответственно калькулятор,из которого просто убрали расу теперь выдает искаженные данные.На форуме есть старый калькулятор ,но он только с креатинином,а старого комбинированного с цистатином С на форуме нет.Если найду старый калькулятор,то покажу разницу.

upd.нашел.вот смотрите какая разница.вот новая формула,без расы :



Тоже самое,что и у меня в приложении.А вот старый калькулятор креатинин + цистатин С :



Для вашей градации СКФ это несущественная разница,но для низких градаций, скажем СКФ 35 и 42 - по одному калькулятору и другому- разница уже существенна.Вобщем, ваша СКФ по комбинированной формуле с цистатином С - 70.

ЛПНП - 1,42

Это уже аторва 80+ эзетимиб? Через сколько недель после изменения?

Здравствуйте! Сдал все анализы в другой лаборатории, в том числе Гликированный гемоглобин методом жидкостной хроматографии.
Гликированный гемоглобин - 5,7
Глюкозотолерантный тест 0-120:
Глюкоза - 5,61
Глюкоза (фторид)120 мин.: - 8,19 (норма <7,8)

Вобщем да,метформин тут показан.Можно потянуть конечно.Я не сильно настаиваю прямо сейчас,можно немного потянуть, подготовить себя морально так сказать.Что скажете?

[Юрий63]

Креатинин - мкмоль/л
Цистатин С - 0,96 мг/л (норма 0,61-0,95 мг/л)
ЛПНП - 1,42 (это показатель перед увеличением дозы аторвастатина с 40 до 80 мг. в день) (40 мг.пью уже почти год), а эзетемиб пью уже много лет, раньше пил с Крестором)
Согласен с вами, и так нагрузка лекарственная большая. Жена полностью пересмотрела мое питание, по возможности исключив сахар, стараюсь убрать разносолы и копчения. Буду отслеживать все основные показатели крови раз в три месяца, если поползут наверх, обращусь к вам. Огромная вам благодарность и признание за вашу работу. Будьте здоровы и счастливы!
P.S. Возраст 62 года, родился в 63 году, но это не принципиально наверно.

[bobcat2]

Согласен с вами, и так нагрузка лекарственная большая.

Она не то чтобы прямо большая,тут больше вопрос головы.Если человек чувствует,что нет проблем,то можно хоть завтра добавить.Если нет,то ещё потерпит.Да,если снизите ИМТ ниже 25, будет тоже большой плюс с точки зрения балансирования ещё какое-то время. Да, 62 или 63 - не так значимо.

ЛПНП - 1,42 (это показатель перед увеличением дозы аторвастатина с 40 до 80 мг. в день) (40 мг.пью уже почти год), а эзетемиб пью уже много лет, раньше пил с Крестором)

Должно вниз уйти за 1.4 тогда.Ну следующую липидограмму можно месяцев через 5 сделать.

[Юрий63]

Благодарю вас за помощь и потраченное ваше время. Через три месяца сдам повторно анализы.Буду стараться похудеть и правильно питаться.

[bobcat2]

Смотрите, есть вот такая методика - 5 дней обычное питание,а 2 дня подряд - примерно 600 ккал в день,и так в цикле.Это должно сработать у вас,и соблюдать это легче,чем какие-то диеты.

Рост 176 см.
Вес 81 кг.

Килограмм 5-6 надо убрать.