Страница 5 из 5 ПерваяПервая ... 345
Показано с 121 по 137 из 137

Тема: ИБС

  1. #121
    Аватар для bobcat2 Администратор
    Пользователь №
    1
    Регистрация
    13.04.2009
    Адрес
    146.185.23.179
    Сообщений
    16,421
    Репутация
    3056

    Re: ИБС

    Цитата Сообщение от bobcat2 Посмотреть сообщение
    Далее- метформинчик кушать регулярно, также регулярная физическая аэробная нагрузка,согласно рекомендаций


    Цитата Сообщение от bobcat2 Посмотреть сообщение
    Далее- метформинчик кушать регулярно
    Уже пора, нарушение углеводного обмена налицо
    Цитата Сообщение от koluchca Посмотреть сообщение

  2. #122
    Новичок
    Пользователь №
    173128
    Регистрация
    03.05.2020
    Сообщений
    8
    Репутация
    1

    Re: Острая почечная недостаточность

    Здравствуйте, а от роксеры 20 не может повысится креатинин?Был 109, отменили тенофовир, осталась на дол=лам. Креатинин нормализовался- 70 стал. А сейчас я уже 10 месяцев пью роксера 20 и аллопуринол 100- вы,спасибо,рекомендовали. Мочевая с 450 стала 375, липидный профиль нормализовался,так креатинин опять стал 105. Спасибо за ваше участие и подсказки.

  3. #123
    Аватар для bobcat2 Администратор
    Пользователь №
    1
    Регистрация
    13.04.2009
    Адрес
    146.185.23.179
    Сообщений
    16,421
    Репутация
    3056

    Re: Острая почечная недостаточность

    Нет,не может.

    Кстати,20 для вас -это неправильно.Коронарная болезнь сердца(ИБС) => розува 40 мг +10мг эзетимиба, либо аторва 80 мг+ 10 мг эзетимиба.

  4. #124
    Новичок
    Пользователь №
    173128
    Регистрация
    03.05.2020
    Сообщений
    8
    Репутация
    1

    Re: Острая почечная недостаточность

    Спасибо,смотрю на розулипплюс и 20 роксера.Извините еще технически не понимаю как форум устроен,наверное не туда пишу

  5. #125
    Аватар для В ужасе Заслуженный пользователь
    Пользователь №
    66362
    Регистрация
    15.10.2018
    Адрес
    Москва
    Сообщений
    690
    Репутация
    44

    Re: ИБС

    Привет. У меня не видно ничего,при нажатии вылетаю на радикал.
    Раскрыть
    15.11.18 ABC/3TC/RAL при ИС-138, 17% ВН 295000.
    14.12.18 ВН 49, ИС-146
    04.03.19 ВН <40 копий ИС 146 , 16%
    13.06.2019 ВН <40, ИС 250, 20%
    09.10.2019 ВН < 40, ИС 283, 26%
    23.01.2020 ВН < 40, ИС 321 24%
    07.07.2020 ВН <40, ИС 294 25%

  6. #126
    Аватар для bobcat2 Администратор
    Пользователь №
    1
    Регистрация
    13.04.2009
    Адрес
    146.185.23.179
    Сообщений
    16,421
    Репутация
    3056

    Re: ИБС

    Цитата Сообщение от В ужасе Посмотреть сообщение
    Привет. У меня не видно ничего,при нажатии вылетаю на радикал.
    У меня тоже не видно.
    Цитата Сообщение от Direl Посмотреть сообщение
    Результаты суточного экг+адАлексей,добрый день.Можите расшифровать
    Нет, не могу. Во-первых, ничего не видно.Во-вторых, я просил не делать из картинок ссылки. Я же вам показал,как правильно делать - http://hivlife.info/showthread.php?p=556547#post556547

    Ссылки позже удалю. Рекламировать радикал.ру я совсем не собираюсь.

  7. #127

  8. #128

  9. #129
    Житель форума
    Пользователь №
    19959
    Регистрация
    02.12.2015
    Сообщений
    270
    Репутация
    11

    Re: Артериальная гипертензия

    Алексей, здравствуйте. Подскажите пожалуйста, если человек перенес ИМ (в 2017), ББ обязательно должно присутствовать в схеме? Или можно придерживаться стратегии РАС+БКК, тоесть начать модернизацию с двойной схемы (сейчас тройная Бисопролол, Амлодипин, Валсартан) и в случае неудачи РАС+БКК+диуретик? В Рекомендациях по лечению больных с артериальной гипертензией за 2018 описано что назначение ББ показано после перенесенного ИМ, но я не понял, имеется ввиду недавно перенесенного или вообще?
    02.2020. ИС: 980, ВН: неопр.

  10. #130
    Житель форума
    Пользователь №
    19959
    Регистрация
    02.12.2015
    Сообщений
    270
    Репутация
    11

    Re: Артериальная гипертензия

    Цитата Сообщение от bobcat2 Посмотреть сообщение
    Ну и терапию ей изменить бы в соответствии с современными представлениями.
    Так, вроде бы у меня получилось разобраться. Сама схема у мамы современна. БРА+БКК+ББ. Сейчас Валсартан 160 мг + Амлодипин 5 мг + Бисопролол 5 мг

    Предложу маме: Азилсартан + Амлодипин + Небиволол

    При подборе учитывал противопоказание: снижение функции ЛЖ (ФВ 43%) по эпикризу, поэтому верапамил, дилтиазем отпали из рассматриваемых. Осталось еще разобраться, на что заменить Амлодипин и думаю будет хорошая терапия. И как я начал понимать, пытаться пробовать перейти на двойную схему и отменять ББ (с учетом перенесенного ИМ) не следует.
    Последний раз редактировалось AndSan; 03.01.2021 в 23:22.
    02.2020. ИС: 980, ВН: неопр.

  11. #131
    Аватар для bobcat2 Администратор
    Пользователь №
    1
    Регистрация
    13.04.2009
    Адрес
    146.185.23.179
    Сообщений
    16,421
    Репутация
    3056

    Re: Артериальная гипертензия

    Цитата Сообщение от AndSan Посмотреть сообщение
    Так, вроде бы у меня получилось разобраться. Сама схема у мамы современна.
    Нет, несовременна.Сейчас терапия сердечной недостаточности (СНнФВ) выглядит так: АРНИ(валсартан/сукубитрил)+ b-блокатор+антагонист минералортикоидных рецепторов+ ингибитор SGLT2:



    Это то,что касается основы терапии СНнФВ (ФВ 43%-это СНнФВ).Часть этих средств обладает гипотензивным действием, валсартан/сукубитрил-даже очень хорошим гипотензивным, часть не обладает.Остальные средства,неактивные в отношении СН и обладающие только гипотензивным действием-их применение диктуется только клиникой гипертензии.Диуретик- по необходимости,обычно с СН 1-2 ФК(NYHA) достаточно низкой дозы торасемида и ограничения потребления соли с пищей для того, чтобы обеспечить уменьшение объемной перегрузки.У некоторых удаётся обойтись без диуретика (небольшое число больных).
    Цитата Сообщение от AndSan Посмотреть сообщение
    если человек перенес ИМ (в 2017), ББ обязательно должно присутствовать в схеме?
    Обязательно.Кроме того,с нарушенной ФВ обязательно применение всех 4 вышеуказанных классов препаратов,это уже стандарт терапии.Другое дело-какое число больных может все себе это позволить.Валсартан/сукубитрил на 1 год-это примерно 60-70 тысяч рублей.Ингибитор SGLT2-еще тысяч 35, эплеренон-примерно по 1000 р в мес,если генерики.И так далее.

    + для ИБС - высокодозодный статиновый режим (аторва 80 или розува 40 ,усиленный эзетимибом).

    Если одного b-блокатора для адекватного контроля ЧСС недостаточно,то присоединяется ивабрадин.ЧСС в покое у пациента с ИБС должна быть менее 60 уд/мин.Вот примерный каркас.Ну и далее начинается рассмотрение вместо одного аспирина двойного антитромботического режима (аспирин 100 мг х1 + ривароксабан 2.5 мг х 2),т.к он имеет значительные преимущества.Но прежде чем это делать, желательно исключить наличие фибрилляции и всего 72 часовым монитором ЧСС.Потому что если она есть,то тогда аспирин будет не нужен и будет нужен только один ривароксабан в полной дозе.Т.е начинаем превращать пациента в девайс с таблетками,но и одновременно получаем кучу преимуществ,прежде всего по снижению числа дальнейших осложнений и снижению смертности.
    Цитата Сообщение от AndSan Посмотреть сообщение
    Осталось еще разобраться, на что заменить амлодипин и
    Его использование диктуется двумя вещами-клиникой гипертензии и симптомами ишемии-на них он влияет весьма хорошо.На течение самой сердечной недостаточности и ее прогноз он не влияет.Что там с приступами стенокардии, есть они и как часты? Отсюда тоже нужно оттолкнуться.

  12. #132
    Житель форума
    Пользователь №
    19959
    Регистрация
    02.12.2015
    Сообщений
    270
    Репутация
    11

    Re: ИБС

    Огромное спасибо за исчерпывающий ответ! Есть понимание, как действовать. Я почти полностью прочитал клинические рекомендации ESC/ESH по артериальной гипертензии за 2018 год и думал, что все знаю. А сейчас понял, что не знаю ничего. Про сакубитрил там вообще вскользь упомянуто. В эпикризе не указано про СН, хотя я уже предполагаю, что перенесенный инфаркт автоматически подразумевает СН. И мой документ для погружения в тему, не рекомендации ESC/ESH по артериальной гипертензии, а вот этот.

    У мамы хорошая приверженность к лечению и желание лечиться. Уже дал ей почитать. А с деньгами мы (дети) поможем. Все должно получиться. После случившегося инфаркта я отвел ее к другому кардиологу с целью узнать второе мнение, поставив вопрос "адекватна ли терапия и можно ли что то улучшить для продления жизни и снижения рисков", на что получил ответ, что терапия адекватна и мы успокоились. Если бы я не озаботился и не спросил у Вас, то мы так бы и не узнали о таких подходах к лечению.
    02.2020. ИС: 980, ВН: неопр.

  13. #133
    Аватар для bobcat2 Администратор
    Пользователь №
    1
    Регистрация
    13.04.2009
    Адрес
    146.185.23.179
    Сообщений
    16,421
    Репутация
    3056

    Re: ИБС

    Цитата Сообщение от AndSan Посмотреть сообщение
    в вопрос "адекватна ли терапия и можно ли что то улучшить для продления жизни и снижения рисков", на что получил ответ, что терапия адекватна
    Она адекватна своей стоимости.Плясать нужно от этого.Формально ведь все правильно: блокатор РААС назначен,АД контролируется,симптомы ишемии минимальны, вот и не дергайтесь,так скажут.А то что липиды нужно опускать как можно ниже-это вообще из зоны внимания уходит,там ещё много таких моментов.Кроме того, есть очень большая инертность в смысле и изменения терапии и реклассификации/рестратификации и дальнейших действий.Скажем, пока не случится ещё одно событие-второй ИМ или инсульт,никто не пошевелится,это воспринимается как данность,не ставится такой задачи- что ещё можно сделать? Не ставится задачи по оценке текущего менеджмента.Невозможно узнать статистику по конкретному специалисту.Вы руководству больницы задайте вопрос- а можно увидеть статистику по исходам по данному профилю по докторам? Ну вот у этого доктора столько смертей по такой нозологии,а вот у этого столько,у этого госпитализаций по сердечной недостаточности столько,а у этого столько,и т.д. На вас вытаращатся так,как будто шаровую молнию в кабинете увидели. Это так сложилось и менять это можно отчасти только снизу, участвуя активно в своей проблеме,сверху это меняться точно не будет.Фантастические сценарии о том,что что то изменится значимо через 20-30 лет(само собой) точно не стоит всерьез принимать.

    Вообще более правильный вопрос, который нужно задавать и который,к сожалению,задаётся нечасто-в пределах какой суммы вы можете позволить себе траты на свое лечение?
    Например,если возможны траты от $500/месяц,то к статину/эзетимибу можно присоединить ещё и ингибитор PCSK9,что у многих опустит ЛПНП до 0.5 ммоль/,а у некоторых ещё ниже,что в разрезе документированного атеросклеротического заболевания значимо меняет остаточный риск,который у таких людей остается высоким.

    Кстати,говоря, безотносительно сердечной недостаточности и сниженной/промежуточной ФВ ЛЖ, АРНИ(валсартан/сукубитрил)-штука многообещающая в отношении и самой гипертензии и особенно некоторых ее специфических аспектов.Вот, например Effects of Sacubitril/Valsartan Versus Olmesartan on Central Hemodynamics in the Elderly With Systolic Hypertension (The PARAMETER Study) .Конечные точки тут не только периферическое АД(то, что вы можете измерить дома),но и центральное АД(в аорте) и сосудистая жесткость.

  14. #134
    Новичок
    Пользователь №
    173686
    Регистрация
    06.05.2020
    Сообщений
    4
    Репутация
    1

    Re: ИБС

    Бобкэт, скажите, а насколько валсартан/сукубитрил уступают (или наоборот превосходят) азилсартан/хлорталидон по контролю АД? Есть ли данные по этому поводу?

    Вопрос по моей бабушке. 85 лет, АГ 3 стадии, ИБС, ХСН III ФК (ФВЛЖ - 48%), пароксизмальная ФП, ХБП 3 стадии.
    СКФ - 48 мл/мин.
    ЛПНП 1,3

    Принимаемые препараты:
    Эдарби Кло 40+25
    Торасемид 10 мг
    Бисопролол 2,5 мг
    Амлодипин 5 мг
    Спиронолактон 50 мг
    Ривароксабан 15 мг
    Розувастатин 20 мг
    Эзетимиб 10 мг

    Тут и довольно мощный сартан, и два диуретика (не считая спиронолактона), и бета-блокатор, и антагонист кальция. Только со всеми этими компонентами удается достичь стабильного контроля АД (120-130/70) в течение всего дня. ЧСС 55-65.
    Имеет ли смысл менять Эдарби Кло на Юперио? Сможет ли он так же хорошо удерживать АД?

    Достаточно ли остановиться на розува 20 в комбинации с эзетимибом, учитывая возраст? Ведь повышение розува до 40 прибавит всего 6% к снижению ЛПНП.

    Что посоветуете почитать про ингибиторы SGLT2 при ХСН? Сейчас, как я понимаю, они официально назначаются только тем, у кого есть СД 2 типа, но дело идет к расширению показаний?

  15. #135
    Аватар для bobcat2 Администратор
    Пользователь №
    1
    Регистрация
    13.04.2009
    Адрес
    146.185.23.179
    Сообщений
    16,421
    Репутация
    3056

    Re: ИБС

    Цитата Сообщение от Mr_Smith Посмотреть сообщение
    а насколько валсартан/сукубитрил уступают (или наоборот превосходят) азилсартан/хлорталидон по контролю АД?
    Уступает.Но с сердечной недостаточностью она все равно должна получать Юперио вместо сартана(или иАПФ).Если финансовая возможность имеется.

    Как можно модифицировать терапию при подъёме АД: оставить 12.5 мг гидрохлортиазида/сут к 10 мг торасемида/сут(дополнительный натрийурез), увеличить амлодипин до 10 мг/сут, ещё имеется моксонидин дополнительно, 0.4 мг на ночь.Некоторые возможности имеются, хотя по мере снижения СКФ контролировать АД становится все труднее.
    Цитата Сообщение от Mr_Smith Посмотреть сообщение
    как я понимаю, они официально назначаются только тем, у кого есть СД 2 типа, но дело идет к расширению показаний?
    Нет,всем с сердечной недостаточностью.Официально с СН без СД можно дапаглифлозин,но лучше (хотя это офлейбл) -эмпаглифлозин, поскольку он ещё более превосходит.У эмпаглифлозина для СН без СД это тоже появится,но позже.Если вы про русских-то ВК, три подписи и всё, можно что угодно назначить,если речь о формальной стороне дела.Если сами способны осуществлять разобраться-то и с ВК не придется аморачиваться.

    Для дапаглифлозина (СН без СД) ВК и три подписи не нужны.Я бы предпочел тем не менее эмпаглифлозин.С диабетом или без него,влияние на гликированный гемоглобин у всех ингибиторов SGLT2 совсем смешное -снижение HbA1c не больше чем 0.3-0.5 %.Схема работы со всеми глифлозинами одинаковая.Что немаловажно, выраженная нефропротекция-это одно из базовых свойств дапа и эмпаглифлозина,и как раз сейчас может быть использована.Когда будет СКФ 30, возможностей будет гораздо меньше.
    Цитата Сообщение от Mr_Smith Посмотреть сообщение
    Достаточно ли остановиться на розува 20 в комбинации с эзетимибом, учитывая возраст? Ведь повышение розува до 40 прибавит всего 6% к снижению ЛПНП.
    Это постулат.Иногда он совпадает с реальностью, иногда нет.Чем ниже,тем лучше.Да,имеет смысл.Возраст то тут причем?У дозировки розува 40 мг есть ограничение на назначение по СКФ,но пока что указанная величина СКФ позволяет.

  16. #136
    Новичок
    Пользователь №
    173686
    Регистрация
    06.05.2020
    Сообщений
    4
    Репутация
    1

    Re: ИБС

    Понял вас, спасибо.

  17. #137
    Аватар для bobcat2 Администратор
    Пользователь №
    1
    Регистрация
    13.04.2009
    Адрес
    146.185.23.179
    Сообщений
    16,421
    Репутация
    3056

    Re: ИБС

    Т.е.если вы даже оставите гипотензивную схему как есть,но добавите один из этих глифлозинов,то бонусы по сердечной недостаточности уже получите.

    Обратите внимание,что российская инструкция на дапаглифлозин имеет запрет на назначение СКФ менее 40,а для эмпаглифлозина запрет при СКФ менее 60,но оригинальные инструкции для рынка США и Канады и для того и другого имеют запрет на назначение - СКФ менее 30.Т.е. как говорится "шашечки или ехать".С другой стороны, юридической (сейчас в России уже много "дел врачей"), то первое,чем поинтересуется следователь - применял ли врач препарат в соответствии с официальной российской инструкцией,а не инструкцией для рынка США или гайдлайном по сердечной недостаточности.Этой аспект тоже нужно знать,чтобы не удивляться инертности специалистов,врачи боятся,проще,лучше и безопаснее не делать вообще никаких лишних движений.Уж тем более ВК с тремя подписями никто проводить не будет,хотя этот механизм существует.

Страница 5 из 5 ПерваяПервая ... 345

Информация о теме

Пользователи, просматривающие эту тему

Эту тему просматривают: 1 (пользователей: 0 , гостей: 1)

Метки этой темы

Ваши права

  • Вы не можете создавать новые темы
  • Вы не можете отвечать в темах
  • Вы не можете прикреплять вложения
  • Вы не можете редактировать свои сообщения
  •