Липидный профиль, АГ, тахикардия

[crocodile]

Доброго времени суток!
Прошу помощи разобраться с анализами и прокомментировать назначенное лечение:

Умеренный фиброз корня аорты, створок АК и МК.
Незначительная недостаточность МК и ТК.
Полости сердца не увеличены.
Сократительная функция миокарда ЛЖ удовлетворительная.
Кровоток в брюшном отделе аорты пульсирующий.

февраль 2017:
1.Холестерин - 6,16
2.Триглицериды - 4,24
3.ЛПВП - 0,76
4.ЛПНП - 3,66
5.КА - 7,11

март 2017:
1.Холестерин - 4,74
2.Триглицериды - 8,2
3.ЛПВП - 0,52
4.ЛПНП - 1,89
5.КА - 6,65

3.По консультации кардиолога и ЭКГ:
Артериальная гипертензия II стадии (АД 160/90)
Синусовая тахикардия (ЧСС 105)

4. АРВТ 7 лет: TDF/FTC/EFV
(может это имеет значение - в декабре 2016 закончил 24 недели ПВТ соф+дак+риб)

5. Назначено лечение:
- метопролол 50 мг - 2 р/с
- ксипогамма 10 мг - 1 р/с
- розувастатин (кливас) 20 мг - 1 р/с

Просьба, прокомментируйте, пожалуйста, адекватность назначенного лечения, если есть необходимость коррекции препаратов, то что бы вы посоветовали и в какой дозировке ?
И еще вопрос по АРВТ, изменит ли к лучшему ситуацию с тахикардией и липидным профилем замена EFV на RAL ?
Спасибо !

[bobcat2]

Умеренный фиброз корня аорты, створок АК и МК.
Незначительная недостаточность МК и ТК.
Полости сердца не увеличены.
Сократительная функция миокарда ЛЖ удовлетворительная.
Кровоток в брюшном отделе аорты пульсирующий.

Это ни о чем. Для наглядности ценности этой информации скажу так : у меня ВИЧ. Большая информативность этих слов?

5. Назначено лечение:
- метопролол 50 мг - 2 р/с
- ксипогамма 10 мг - 1 р/с
-

Нет,неверно. Можно начать с того,что метопролола тартрат не является одобренным b-блокатором, одобренным явл. метопролола сукцинат замедленного высвобождения (Беталок® ЗОК ). Он принимается 1 раз/сут. Собственно, у вас изначальная модель построена неверно. Должно быть в вашем случае : сартан ( или иАПФ) + нормальный b-блокатор ( бисопролол). Если возникнет необходимость добавления диуретика ( нередко возникает ),то лучше использовать торасемид. Розувастатин можно оставить 20 мг. А что у вас с углеводным обменом ? Глюкоза натощак, гликированный гемоглобин?

Артериальная гипертензия II стадии (АД 160/90)
Синусовая тахикардия (ЧСС 105)

Это единичное измерение в кабинете у кардиолога ? Самостоятельные замеры АД и пульса в течении дня есть ?

[crocodile]

Спасибо за ответ !

Глюкоза натощак, гликированный гемоглобин?

Гликированный гемоглобин не сдавал. Глюкоза в пределах 4,5 - 5,5 последние полгода сдавал каждый месяц.

Самостоятельные замеры АД и пульса в течении дня есть ?

До назначение метопролола АД 150/90 со скачками до 180/100. ЧСС 85-120
После двух недель приема метопролола АД в течении дня 120/80 - 135/95 ЧСС 65-75.

Должно быть в вашем случае : сартан ( или иАПФ) + нормальный b-блокатор ( бисопролол).

т.е. следующая схема будет верной?
1. Бисопролол - 1 р/с (5 или 10 мг?)
2. Рамиприл - 5мг 1 р/с
3. Торасемид - 2,5 мг 1 р/с
4. Розувастатин 20 мг 1р/с

[bobcat2]

С

До назначение метопролола АД 150/90 со скачками до 180/100. ЧСС 85-120
После двух недель приема метопролола АД в течении дня 120/80 - 135/95 ЧСС 65-75.

т.е. следующая схема будет верной?
1. Бисопролол - 1 р/с (5 или 10 мг?)
2. Рамиприл - 5мг 1 р/с
3. Торасемид - 2,5 мг 1 р/с
4. Розувастатин 20 мг 1р/с

Попробуйте сначала так : рамиприл 2.5 мг Х 2 ( 12 час интервал) + 5 мг бисопролола в утро+ 2.5 торасемида ( в вечер). Возможно всего этого будет мало ,тогда будете ступенчато добавлять. А розува оставьте так, по крайней мере до первой липидограммы ( через 4 нед после начала). Скан посмотрю чуть позже,с телефона не открывается спойлер почему-то.

[crocodile]

Попробуйте сначала так...

еще, очень интересно Ваше мнение ! Сегодня был в СЦ, у них только прошла конференция по лечению ССЗ у людей с ВИЧ и среди прочего им дали рекомендации по совместимости препаратов (выкладываю ниже) судя по таблицам и моей схеме арт розувастатин лучше заменить на питавастатин, а бисопролол на метопролола сукцинат. Как думаете, менять или взаимодействие не очень сильное и им можно пренебречь ?

[bobcat2]

розувастатин лучше заменить на питавастатин

Нет. Его нет в европейских и американских рекомендациях. Сегодня, если речь о статинах, выбор всего из двух- аторва или розува, далее- их комбинации с эзетимибом. Далее- ингибиторы PCSK9.У вас, возможно, дополнительно к розувастатину можно будет рассмотреть фенофибрат, сначала надо посмотреть, какой эффект будет на 20 мг розува.

Таблички эти практического значения имеют немного. С гипотензивными нет значимых взаимодействий по арв-препаратам, ни с одними. То,что концентрация увеличивается или уменьшается, еще не значит,что меняется клинический эффект. С аторвастатином и розувастатином нужно быть внимательным там, где есть ингибиторы протеаз ( значительное увеличение AUC )-это значимо действительно. Но это, вобщем и всё.

бисопролол на метопролола сукцинат.

Можно, но лучше этого не делать. Я вам объясню, за что я его не люблю : он наращивает общее периферическое сосудистое сопротивление , он меньше,в отличии от бисопролола снижает центральное АД , биспролол превосходит Беталок ЗОК в подавлении активности симпатической нервной системы и, наконец, Беталок ЗОК достоверно чаще нарушает толерантность к глюкозе. Кстати, у вас уже могут быть скрытые нарушения углеводного обмена - у вас гипертриглицеридемия,а это нередко сочетается с нарушениями углеводного обмена.

Эхо неплохо сделано, но нет оценки диастолической функции. Ремоделирования камер нет, и ладно. Хорошо.

[crocodile]

Спасибо за столь развернутый ответ. Все предельно понятно.
Я вам в личку отправил сообщение, загляните туда пожалуйста.

[Ed2]

Сегодня, если речь о статинах, выбор всего из двух- аторва или розува, далее- их комбинации с эзетимибом.

А симвастатин? Он у нас почему-то единственный из статинов, который попал в программу реимбусации стоимости лекарств пациентам, у которых ССЗ (Украина). Да и в Америке его назначают

[bobcat2]

А симвастатин?

Он слабенький сам по себе по современным представлениям.Применять имеет смысл только в комбинации с эзетимибом (Инеджи).Есть еще некоторая специфическая точка приложения у Инеджи ( исследование SHARP),но она очень ограничена.

Да и в Америке его назначают

В Америке, если верить DHHS , и Калетру беременным до сих пор назначают. Хотя вполне понятно,что это чистый формализм.

[bobcat2]

Ed2

Вы смотрели вот этот топ ? Там есть ответы на наиболее распространённые вопросы. Времени, правда нужно часа два-три потратить на просмотр. Но это немногим отличается от времени, потраченного на чтение.Если читать всерьез, конечно.

«Виртуальная липидная клиника» .Цикл лекций

Также см. обзор - Коррекция статинами сердечно-сосудистого риска. Проблемы и нерешенные вопросы на современном этапе

[bobcat2]

Дмитрий, ну что у вас по АД,ЧСС ?

[crocodile]

Алексей, я до вчерашнего дня пил по схеме метопролол 10мгХ2 рамиприл 2,5мгХ2 и ксипамид 10мг АД 120/80 ЧСС 55-70
Сегодня заменил метопролол на бисопролол 5 мг утром. Пока АД 130/80 ЧСС 51

[bobcat2]

Замеряйте АД 2 раза в день, утром, с подъема, до приёма гипотензивных, и вечером, до приёма гипотензивных, а пульс замеряйте 3 раза,можно даже 4, 2- вместе с измерениями АД и 1-2 дополнительно,через примерно равные промежутки времени. Если будет тенденция к брадикардии, бисопролол нужно будет уменьшить.Через несколько дней будет понятно. Потом,через некоторое время, нужно будет сделать монитор.

[crocodile]

Алексей, выкладываю измерения АД и ЧСС за несколько дней после начала приема:
1.Бисопролол 5 мг утро
2 Рамиприл 2,5 мг каждые 12 часов
3 Ксипамид 10 мг вечер

что скажете, нужна корректировка или оставляем как есть ?

Дата		АД	ЧСС
09.04	утро перед приемом	130/80	51
09.04			65
09.04			63
09.04	день	100/64	62
09.04	вечер перед приемом	124/85	63
10.04	утро перед приемом	120/80	68
10.04	утро после приема	110/65	65
10.04	день	115/80	64
10.04	день	120/75	59
10.04	день	100/60	64
10.04	вечер перед приемом	125/85	61
11.04	утро перед приемом	135/90	60
11.04	день	123/76	73
11/04	день	103/65	66
11/04	день	110/65	71
11/04	вечер перед приемом	127/88	63
12/04	утро перед приемом	120/85	71
12/04	утро после приема	102/63	61
12/04	день	98/68	66
12/04	день	101/65	63
12/04	день	110/70	69
12/04	вечер перед приемом	115/80	74

[bobcat2]

Оставьте пока так и продолжайте наблюдение. Это начальный период действия, в дальнейшем АД может снизится еще и тогда, возможно, что-то придется отменить.

[bobcat2]

Дмитрий, как упехи , нет избыточного снижения давления ?

[crocodile]

Алексей, АД падало днем ниже 90/60 и я убрал 2,5мг рамиприла в утро, остальное оставил без изменений.
теперь картина такая:

14/04	утро перед приемом	120/84	64
14/04	день	126/75	71
14/04	день	114/73	69
14/04	день	105/73	83
14/04	вечер перед приемом	130/85	68
15/05	утро перед приемом	110/80	74
15/05	день	115/87	69
15/05	вечер перед приемом	125/85	73

[bobcat2]

Вполне хорошо. Правда, обращает внимание некоторое недоподавление симпатики. Но на мониторе это может оказаться не так совсем. Можно, в принципе,в конце месяца или начале мая делать монитор .

[crocodile]

Алексей, подскажите, монитор называется Холтер ЭКГ+АД, правильно ?

[sangvinikk]

Они так и пишут в прайс-листах: суточное (холтеровское) мониторирование ЭКГ (или суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру). Только вам нужное вместе с ним еще и суточное мониторирование артериального давления.

[crocodile]

Они так и пишут в прайс-листах: суточное (холтеровское) мониторирование ЭКГ (или суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру). Только вам нужное вместе с ним еще и суточное мониторирование артериального давления.

ага,понял,спасибо!

[crocodile]

Доброго времени суток !

Сдал липидный профиль спустя месяц от начала приема 20 мг розува (кливас)

1.Холестерин - 4,74
2.Триглицериды - 8,2
3.ЛПВП - 0,52
4.ЛПНП - 1,89
5.КА - 6,65

1.Холестерин - 3,84
2.Триглицериды - 6,39
3.ЛПВП - 0,76
4.ЛПНП - 1,34
5.КА - 4,05
АЛТ - 10
АСТ - 14
Глюкоза 5,75

Подскажите, пожалуйста, я продолжаю прием розува 20 мг, дозировку не менять ?

[bobcat2]

А раньше превышение глюкозы более 5.5 ммоль/л наблюдалось? Вообще везде, где есть стабильное повышенные триглицериды и низкие ЛПВП, есть повышенный риск диабета. Плюс артериальная гипертензия-это тоже фактор риска нарушений углеводного обмена.

2.Триглицериды - 8,2
3.ЛПВП - 0,52

8.2 : 0.52 =15,76

Т.е. скрытое нарушение углеводного обмена, вероятно у вас было и до статинов.

2.Триглицериды - 6,39
3.ЛПВП - 0,76

6.39 :0.76= 8,4

[crocodile]

В лаборатории глюкозы выше 5,3 не было, сейчас посмотрел график ( мин. 3,99 макс. 5,37).
Дома есть глюкометр - 5,5 это максимум что я видел на нем.
А не могут такие показатели липидного профиля наблюдаться при липодистрофии или фиброзе печени F3 ?

[bobcat2]

Липодистрофия сама по себе связана с глубокими трансформациями метаболизма и рисками , соответственно.Ну а если вы видите высокие триглицериды и низкие, меньше 1.0 ммоль ЛПВП,то риски становятся более выпуклые. Даже можно сказать,что нередко гипертриглицеридемия и повышенное содержание свободных жирных кислот предшествует диабету.

[bobcat2]

А есть история по триглицеридам у вас ? Например, какие были триглицериды 10 лет назад? 5 лет назад? 2 года назад? ( намёк на возможный генетический характер гипертриглицеридемии)

[crocodile]

К сожалению истории нет.
Это все что есть:

[bobcat2]

Из этих сведений видно,что гипертрилицеридемия с превышением верхнего предела нормальных значений триглицеридов в 2.5 раза ( верхний предел нормальных значений- 1.7 ммоль/л ) у вас была 22 февраля. Тут встаёт вопрос- фенофибрат (Трайкор) добавлять к розува или метформин ? Надо бы нагрузочный глюкозотолерантный тест сделать с определением глюкозы натощак и через 120 мин после нагрузки 75 гр глюкозы. При наличии такой возможности, и инсулин натощак и через 120 мин после нагрузки тоже можно посмотреть.

[crocodile]

Глюкозотолерантный тест.
Капиллярная кровь.
Натощак - 5.1
30 мин. - 6.6
60 мин. - 8.4
90 мин. - 8.8
120 мин. - 6.7

[bobcat2]

Капиллярная кровь не подходит, уже говорилось много раз. Венозная кровь только. Точек должно быть 2 : натощак и через 120 мин после нагрузки. Венозная кровь.