Противотуберкулезная терапия при ХПН и сахарном диабете

[Kandem 31]

белок

[Kandem 31]

Виролама пью одну таблетку утром, одну вечером.

[mr.brightside]

Виролама пью одну таблетку утром, одну вечером.

при значениях СКФ в диапазоне 30-49мл/мин ламивудин принимается в дозировке 150мг/сут (1 таб/24часа).

[bobcat2]

он так и есть до 50,, скачет был 28 потом 39, последний 42, следующие анализы через 2 недели. Тут еще вопрос, белое в моче появился 1. 44, что с этим делать?

Абакавир- не снижать, ралтегравир- не снижать. Ламивудин- снижать согласно рекомендациям :

он так и есть до 50,, скачет был 28 потом 39, последний 42, следующие анализы через 2 недели. Тут еще вопрос, белое в моче появился 1. 44, что с этим делать?

белое в моче появился 1. 44, что с этим делать?

1.44-это что ? 1.44 мг/л ? 1.44 гр/л ? Рекомендации по нефропротективной стратегии соблюдаются ? Вы должны получать статины ( статины- потолок, целевая доза- аторвастатин 80 мг ( с титрацией 20-40-80 мг), вы должны получать ингибиторы АПФ/или блокаторы рецепторов к ангиотензину 2(сартаны).Из сартанов- телмисартан не требует уменьшения дозы, включая пациентов на диализе.Почти наверняка вам нужен диуретик, возможно и аллопуринол еще ( уровень мочевой кислоты в плазме?). Также см. Cardiovascular risk and chronic kidney disease-cardio-nephroprotection strategies.Russian Journal of Cardiology 2014, 8 (112): 7–37

Вам нужно замедлить исход в гемодиализ.Что будет непонятно в файлике, спрашивайте.

[bobcat2]

1.44 гр/л -это очень большая протеинурия,да еще и в сочетании с СКФ < 60, назначение нефропротективного лечения жизненно необходимо,иначе исход в диализ наступит быстро, а с диализом в Украине дела не очень. Понятное дело,что прям таки радикальных успехов в замедлении почечного повреждения сейчас уже не достичь, но отодвинуть всё это дело еще можно. Во-вторых,что там по гликемии ? Гликированный гемоглобин, последнее значение и дата анализа? Нужно учитывать,что инсулин при таких значениях СКФ действует сильнее , возможно вы гипуете, поэтому и холодный пот. У вас там в больнице глюкометр есть? Когда в пот очередной раз бросит, замеряйте глюкометром сахар.Эндокринолог консультировал когда последний раз? Нефролог когда последний раз консультировал ?

[Kandem 31]

Консультация нефролога была на прошлой неделе, Принимаю утром торасемид 10, нифекард xl ,30, метопролол 50 мг, моксогамма 0. 3 в обед занидип 20, вечером тоже самое, что и утром только без торсида. До еды атоксил, после еды хофитол диету соблюдаю, ограничения по белку, исключена соль. Сахар меряю , конда мокрая просыпаюсь не низкий. Послндний гликозированый гемоглобин 9. Сказали все так и пр нимать. Статины такого никто не
упоминал, доктор проко ментируйте, что добавить, что убрать

[Kandem 31]

что с белком делать, какие препараты нужно добавить в мое лечение?

[Kandem 31]

Какие статины принимать, если можно, напишите название и как принимать, пожалуйста

[Kandem 31]

уровень мочевины был по последнему анализу 8. 1

[Kandem 31]

Доктор дайте ответ пожалуйста.

[bobcat2]

Вы прочитали файлик PDF выше ? Что именно вы там прочитали?

уровень мочевины был по последнему анализу 8. 1

О мочевине речи не было.

wrote :

уровень мочевой кислоты в плазме?

Так какой он?

Послндний гликозированый гемоглобин 9.

Это декомпенсация СД. Нужно сделать меньше 7 %.Либо установка инсулиновой помпы,либо интенсификация инсулинотерапии. Задача достижения HbA1c до уровня < 7 % и удержание в этом диапазоне должна быть решена.

Статины такого никто не
упоминал,

Какие статины принимать, если можно, напишите название и как принимать, пожалуйста

целевая доза- аторвастатин 80 мг ( с титрацией 20-40-80 мг)

Липримар & Аторис & Торвакард & Тулип. Титрация-это увеличение дозы, стартовая доза для аторва-20 мг. СД -это клинический эквивалент ИБС. Считаем- декоменпенсированный СД, диабетическая нефропатия, СКФ < 60 мл, протеинурия = очень высокий риск сердечно-сосудистой смерти.

Т.е. даже при АД 110/70 у вас риск смерти- очень высокий. Статины в максимальных дозах получать- обязательно, также, как обязательна АРТ, без вариантов. Уменьшения дозы аторвастатин не требует, включая пациентов на диализе. Диализной мембраной не выводится.

Консультация нефролога была на прошлой неделе, Принимаю утром торасемид 10, нифекард xl ,30, метопролол 50 мг, моксогамма 0. 3 в обед занидип 20, вечером тоже самое, что и утром только без торсида. До еды атоксил, после еды хофитол диету соблюдаю, ограничения по белку, исключена соль. Сахар меряю , конда мокрая просыпаюсь не низкий. Послндний гликозированый гемоглобин 9. Сказали все так и пр нимать. Статины такого никто не

упоминал, доктор проко ментируйте, что добавить, что убрать

1) Одновременное применение двух разных антагонистов кальция не имеет практического смысла. Один антагонист кальция убрать. Нефедипин- убрать. Лерканидипин- оставить.

2) Не вижу блокатора РААС. Без блокатора РААС не удасться существенным образом затормозить исход в терминальную ХПН. Блокатор РААС- назначать. Вариант выбора- телмисартан, 80 мг( не требует уменьшения дозы с любой СКФ)

3) Статины- назначать- см выше

4) Данные по мочевой кислоте в плазме крови- получить. Аллопуринол необходим тоже. Стартовая доза- 50 мг. Определение мочевой кислоты необходимо для точки отсчета.

5) Выполнить суточное холтеровское мониторирование ЭКГ и АД

6) Выполнить ЭхоКГ

7) Торасемид оставить как есть

8) Метопролол должен быть БеталокЗОК ( зоковая форма, метопролола сукцинат ), иные формы метопролола недопустимы.

[Kandem 31]

Прочитала я этот файлик, и что дальше, я что доктор, откуда я знаю какие активные вещества являются нефропротекторами и как это все пить, я написала вам какие я препараты принимаю ну так если вы доктор, так скажите по-нормальному мне, что я пью правильно, что нет, что добавить, что убрать, такие тут все умные сидят, тае пожскажите мне тупоц невежде,

[bobcat2]

Выполняйте все 8 пунктов, написанные выше. Выполните, также напишите по пунктам :

1) - выполнено, дата
2) выполнено, дата

и т.д.

Да, моксонидин ( Физиотенз ) оставить в этом же режиме 0.3 мг Х 2.

[Kandem 31]

Спасибо, все поняла, все исполню

[Kandem 31]

Доктор, добрый день, все начала пить как вы назначали.
1. Телмисартан 80 мг- 8. 00
Торсид 10 мг-7. 00
Корвазан 25 мг 2 раза в день
Ливостор 20 мг в обед
Занидип 20 мг-13. 00
Моксогамма 0. 3 2 раза в день
2. Мочевую кислоту сдала ответ будет 24. 05
3. Холтер записалась в очередь на 16 июня, раньше все занято
4. Узи сердца 30 мая

[Kandem 31]

Доктор еще, посоветуйте что-то успокаивающее, я стала истеричкой за эти пол года, как узнала, что больна, истерики, плач, трясет всю, прям какие-то припадки

[Kandem 31]

Доктор, добрый день. Мочевая кислота 491, сколько аллопуринола пр нимать?

[bobcat2]

ОК. Метопролол заменили на карведилол ? Это ОК, если не будет тахикардии. Карведилол расширяет периферию и в целом, дает более сильный гипотензивный эффект, чем метопролол, но симпатику он подавляет слабо. Какой средний пульс в покое в течении дня ? А вот моксонидинвесьма эффективно подавляет симпатическую активность и снижает пульс,это не b-блокатор, а клофелиноподобное вещество, в т.ч. он подавляет и активность нервных узлов в почечных артериях, за счет чего почка меньше выделяет ренинов, ангиотензинов и пр. прессорных агентов ,с точки зрения нефропротекции это тоже положительный момент. АД тоже замеряйте самостоятельно, пожайлуста. У вас есть тонометр? Будет монитор готов- можно будет оценить точнее, какова эффективность терапии по АД и ЧСС.

Ливостор 20 мг в обед

Обычно статин вечером принимается. Но можно и в обед, такой четкой привязки ко времени, как у АРТ нет,главное- не забывать принимать. Когда лекарств много, как у вас, например, то иногда это может вести к сбоям режима, поэтому проще совместить приём статина с тем,что принимается помимо него -с гипотензивным или с АРТ.Через 2 недели после начала приёма статина нужно сделать : креатинфосфокиназу, АЛТ и липидограмму, далее надо рассмотреть ступенчатое увеличение дозы, если по КФК и АЛТ не будет особых проблем.

Нефропротективный эффект оценить сложнее, но мы можем увидеть, уменьшается ли протеинурия, через некоторое время нужно оценить количество белка в первой утренней пробе мочи. Кроме того, необходимо добиться среднего АД ( того, которое мы увидим на холтере) - < 130/80 и устранить тахикардию- если она есть. Нужно следить за динамикой СКФ также,с определенной периодичностью, я бы завел дневник пациента и делал так : построил табличку, и в ней вносил в таком формате : дата- значение креатинина- значение СКФ ( CRD EPI ) по калькулятору.Ограничение балка в диете- соблюдать. Мочевую кислоту - ждем.

[bobcat2]

Доктор, добрый день. Мочевая кислота 491, сколько аллопуринола пр нимать?

Стартовая доза- 50 мг.

Для вас стартовая доза 50 мг. 50 мг-это 30 % допустимой дозы для СКФ в диапазоне 10-50 мл/1.73^/мин . Принимается после еды, плюс- минус в одно и тоже время, запивается стаканом воды. Как получить 50 мг : таблетку 100 мг нужно аккуратно и ровно разделить острым ножом на твердой поверхности. На таблетке есть риска, но таблетка не ломается, её нужно разделить.

[Kandem 31]

пульс 77

[Kandem 31]

Доктор еще, иногда по вечерам и в ночное время судороги сводят ноги, что это значит? И посоветуйте что-то нервы шалят

[bobcat2]

пульс 77

Ну вот,а нужно сделать - менее 70, оптимально- 60- 65 уд/мин в состоянии покоя. Сейчас посмотрим на это безобразие, и если так будет продолжаться, лучше карведилол будет заменить. Идеально всё равно не получится, но лучше чем 77 уд/мин- получится должно. До изониазида какой пульс обычный был, не обращали внимания?

Доктор еще, иногда по вечерам и в ночное время судороги сводят ноги, что это значит? И посоветуйте что-то нервы шалят

При гликогемоглобине 9 %, не исключено,что уже начинается диабетическая нейропатия. Очень неплохо,чтобы по этой части посмотрело невролог. Стопы осматриваете, кстати, как регулярно ? Диабетическая стопа, знаете что такое?

И посоветуйте что-то нервы шалят

Психотропные препараты выписывает психиатр или невролог, они все рецептурные. Всё прочее-то,что позиционируется маркетологами и рекламой,в т.ч. в интернете, как от "нервов" и то,что продаётся без рецепта- никаким терапевтическим воздействием не обладает. При назначении психотропных препаратов следует учесть низкую СКФ и все получаемые препараты-это крайне важно.

[Kandem 31]

Пульс всегда был такой, меньше никогда не был только больше. Диабет стопа и все к ней прилагающееся имеется, также стопа Шарко справа, после перелома, ношу ортопедическую обувь. Каждый год лежу в эндокринологии, осматривает сосудистый хирург и невропатолог, капают Тиогамма турбо, колют Мильгамму либо Неуробекс, Эсенсеале, прохожу всех врачей, вот планирую на август.

[Kandem 31]

Белок стал меньше в суточной моче немного 1, 2 был 1, 4. Еще скажите можно ли заниматься йогой и легкой зарядкой, а то что-то стала в весе прибавлять

[Kandem 31]

Еще, с 1 июня буду сдавать сд4

[Kandem 31]

Терапию принимаю уже почти 3 месяца, до терапии такого белка в моче не было, был 0. 04. Потом повысился до 1. 4 , вы сказали уменьшить ламивудин на 1 таблетку в сутки и белое стал 1, 2

[bobcat2]

Терапию принимаю уже почти 3 месяца, до терапии такого белка в моче не было, был 0. 04. Потом повысился до 1. 4 , вы сказали уменьшить ламивудин на 1 таблетку в сутки и белое стал 1, 2

Да, всё верно.Это не я, это рекомендации :

Какой последний показатель CKD EPI по этому калькулятору?

Потом повысился до 1. 4 , вы сказали уменьшить ламивудин на 1 таблетку в сутки и белое стал 1, 2

Это не из-за уменьшения ламивудина, просто появился сартан в терапии, протеинурия должна уменьшаться,это логично.Не так быстро,как хотелось бы, не так быстро..но эффект будет.

Ну вот,а нужно сделать - менее 70, оптимально- 60- 65 уд/мин в состоянии покоя. Сейчас посмотрим на это безобразие, и если так будет продолжаться, лучше карведилол будет заменить. Идеально всё равно не получится, но лучше чем 77 уд/мин- получится должно. До изониазида какой пульс обычный был, не обращали внимания?

Пульс всегда был такой, меньше никогда не был только больше.

ОК. В таком случае карведилол тоже нужно сменить на бисопролол ( Конкор). Смотрите, смело в утро можете брать 5 мг, далее , через 3-4 дня добавляете еще 2.5 мг. Итого- целевая доза 7.5 мг Х 1 ( утро). Карведилол при начале приёма бисопролола (Конкора) принимать уже не нужно. Пульс 60 мы не получим, но до 70 должны снизить,скорее всего,а эти 7 ударов дорогого стоят.

[Kandem 31]

Последний скф 22 мая 36, до этого 23 апреля был 42, 28 марта 34, что-то скачет он постоянно. Доктор , скажите легкая зарядка и йога, можно мне?

[Kandem 31]

Конкор куплю, начну принимать

[bobcat2]

Последний скф 22 мая 36, до этого 23 апреля был 42, 28 марта 34, что-то скачет он постоянно. Доктор , скажите легкая зарядка и йога, можно мне?

Да, по ламивудину всё верно. Да, умеренная физическая нагрузка рекомендуется, вт.ч и аэробная. Есть рекомендации по физической активности для пациентов ХБП. Ссылку дам попозже. За стопами следите только, раз ангиопатия есть нужно быть очень внимательной и не перегружайтесь.