Владислав Иноземцев
Доктор экономических наук, директор Центра исследований постиндустриального общества






Какое-то время назад в Вашингтоне один приятный человек немного старше средних лет между делом сообщил, что его не будет на работе пару дней на следующей неделе, и на вопрос о том, не отправляется ли он в деловую поездку, ответил: нет-нет, просто решил поменять коленный сустав, а то колено как-то тянет от прежних занятий баскетболом.


Это навело меня на мысли о нормальной – т.е. нероссийской – системе организации медицины (я осознанно не говорю «здравоохранения») и о том, почему в нашей стране ее не сложится, скорее всего, никогда, несмотря на то, что наступивший год объявлен «годом борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями», и что денег на медицину, судя по отчетам, в России тратится все больше. Мы, на мой взгляд, не будем здоровы как минимум по трем – причем совершенно разным – причинам.


Первой назовем все же финансовую. Современная медицина интернациональна, и на ведущие страны (США, Германию, Японию, Израиль, Великобританию) приходится до 80% расходов на новейшие медицинские и фармацевтические разработки – почти $200 млрд ежегодно. Соответственно, эти игроки задают цены на оборудование и лекарства, они же формируют и стоимость медицинских услуг. Поэтому если пятьдесят лет назад можно было добиться, чтобы себестоимость операции по удалению аппендикса в Чикаго составляла $1900, а в Воронеже – 90 рублей, то сейчас это уже недостижимо. Компьютерная томография не может стоить дешевле $400-500, если только она не проводится без томографа, и никакой тариф в 595 обесцененных рублей и 98 копеек, утвержденный нормами ОМС для Москвы, не способен изменить этот факт.


Итак, денег на медицину нужно много. И их находят. В США федеральное правительство выделяет на эти цели (непосредственно на финансирование медицины и на программу Medicare) в 2015 году $1,04 трлн – в 1,7 раза больше, чем на нужды Пентагона. В России, с населением вдвое меньше американского, федеральные власти выделяют 391 млрд рублей и около 1,35 трлн рублей централизованно поступает в ФОМС (итого $33,5 млрд по курсу на 30 декабря 2014 года) – в 31 раз меньше, чем централизованно выделяется в Соединенных Штатах. Я особенно подчеркиваю слово «централизованно»: зачастую в мире медицинские расходы обеспечиваются как государством, так и гражданами, но везде государственные траты выделяются и/или администрируются на уровне правительства. В Германии, Франции и Италии доля государственных расходов составляет 77-78%, в США – немногим менее половины, но нигде правительство не перекладывает ответственность на регионы, как это придумали в России. Всего же, повторю, денег требуется много – в США около $8900 на человека в год, в Японии, Германии, Франции, Бельгии, Голландии – от $4500 до $4700 в год. Здравоохранение обеспечивает в США 17,9% ВВП, в ведущих европейских странах – от 10% до 11,7% (в России – около 3,3%). Во многом поэтому средняя продолжительность жизни в Америке выросла с 1990 по 2013 год с 75,2 до 78,8 года, а число новых регистрируемых, например, онкологических заболеваний сократилось на 9,5% в расчете на душу населения (в России за тот же период заболеваемость подскочила на 53%).


Следует также отметить, что в Америке созданы невиданные по российским меркам условия для инноваций: ещё в 1980 году в США были приняты важные поправки к закону о патенте и торговой марке (Patent and Trademark Law Amendments Act или Акт «Бэя-Доула»), разрешающие авторским коллективам сохранять права на изобретения, сделанные при помощи государственного финансирования. Это позволяет им сосредоточить внимание на научных разработках, а не на изучении методов «распила» госсредств, что процветает у нас и приводит, в частности, к тому, что по данным отчета SCImago Research Group, Российская академия медицинских наук занимает место в 7-й сотне (!) ведущих мировых научных организаций в сфере здравоохранения.


Обеспечить в России нормальную медицину при нынешнем уровне затрат на нее невозможно, даже если бы ни одной копейки выделяемых средств не разворовывалось, а чиновничество не стремилось сделать все возможное для того, чтобы дезорганизовать деятельность врачей и превратить их в бюрократов от медицины. Опыт успешных стран показывает, что медицинские расходы только по линии государственного (федерального) бюджета и/или централизованных фондов медицинского страхования должны составлять не менее $1500 на человека в год – иначе перемен не случится (в России, напомню, они не превышают $250).


Финансовая причина – важная и наиболее очевидная, но все же, на мой взгляд, не основная.


Вторым фактором является организация медицины. В успешных странах медицина для тех, кто ей занимается, – это прежде всего огромный бизнес.


По итогам 2014 года более 20 фармацевтических компаний (причем не только такие «звезды» как Novartis, Pfizer или AstraZeneca, но и молодые инновативные Abbvie, Biogen или Celgene) имели капитализацию бóльшую, чем обожаемые российскими властями «Газпром» и «Роснефть». Без всяких «майских указов» средний доход врача в тех же США достигает $186 000 в год и в 5,5 раза превосходит средний по стране. Но бизнес-природа медицины сказывается не только в доходах и прибылях; она проявляется прежде всего в отношении между врачом и пациентом – в поиске максимально удобных форм взаимодействия, в быстром и беспроблемном «выбраковывании» из системы непрофессионалов. Бывают и перегибы типа назначения ненужных дорогостоящих лекарств или процедур, без которых пациент мог бы и обойтись – но, с одной стороны, это происходит везде, и, с другой, существует плата за ошибку, причем немаленькая (средний судебный иск по делу о смерти пациента из-за неправильных действий врачей составляет в Соединенных Штатах около $400 000, и подаются они десятками тысяч в год, в России же успешных судебных процессов в этой сфере практически нет).


Коммерческая организация медицины формирует условия для массового характера оказания сложных медицинских услуг, а этот массовый характер, в свою очередь, создает предпосылки для значительных инвестиций в отрасль – и прежде всего в ее наиболее инновативные сектора. В 2013 году в США было проведено, например, 415 000 операций по аортокоронарному шунтированию и 1,05 млн операций – по замене суставов (в России соответствующие цифры составили 16 500 и 76 000, т.е. в 15-25 раз меньше при вдвое меньшем населении). Эта же коммерческая организация позволяет подчинять всю деятельность клиники задачам работы врача (административные издержки в США составляют 7,1% расходов на здравоохранение) и формирует оптимальные соотношения между высококвалифицированным и вспомогательным персоналом. Наконец, конкуренция в отрасли создает спрос на высококачественное медицинское образование, на профессиональную самоорганизацию врачебного сообщества и постоянное ужесточение стандартов обслуживания и протоколов лечения.


Мы же по-прежнему пытаемся скрывать наши проблемы за какой-то абстрактной статистикой «высокотехнологичной медицинской помощи», вписывая туда что ни попадя для формальной отчетности, – но если взглянуть на конкретные показатели деятельности нашей медицины, они не могут не удручать. И главной причиной этого, повторю еще раз, является то, что к этой сфере в стране относятся по остаточному принципу, как к «социалке», а не как к важной отрасли бизнеса (хотя, чего греха таить, наша власть вообще давно уже относится к любому бизнесу как к врагу).


Стоит заметить, что важнейшей чертой современной организации системы здравоохранения является наличие не только медицинского, но и лекарственного страхования. На лекарства идет до 25% всех расходов в этой сфере, и они покрываются страховкой, – и только в России считается, что дело врача – лекарства выписать, а как ты их будешь покупать, неважно.


Однако третьим, и, я думаю, важнейшим, моментом выступает отношение населения к собственному здоровью. На Западе давно сформировалось понимание человека не только как трепетного живого создания, но и как экономического актива. Поддержание себя в форме воспринимается в том числе и как основание для сохранения человека в экономической игре, in business в самом широком смысле этого слова. Именно поэтому в английском языке русское «здравоохранение» звучит как «health care» – это подчеркивает, что здоровье не нужно охранять, а о нем нужно заботиться; поэтому же понятие «insurance» происходит от слова «sure», уверенность, а не от слова «страх», как наше «страхование». Охрана и страх – любимые понятия российского общества, и они остаются ими на протяжении столетий, что, на мой взгляд, и вызывает соответствующее отношение к медицине. К врачу идут именно от страха, а не от желания сделать жизнь лучше. Не для того, чтобы заменить колено и снова играть в баскетбол, а из ужаса, что колено отнимется вообще и тогда судьбой станет лишь доля инвалида (тоже очень показательный, надо сказать, термин, говорящий о многом). В российском отношении к врачам лежит, скорее, страх смерти, чем желание жизни, – и это радикальным образом меняет всю картину организации медицины.


Если взглянуть на ту же онкологическую проблему на примере рака груди, окажется, что в США 61% заболеваний диагностируются на 1-й стадии, или фазе, и лишь 7% – на последней, 4-й. В Японии это соотношение еще диспропорциональнее: 77% против 3,5%. В России же на 4-ю стадию приходится более 40% диагностирования. Соответственно, лечение практически всех болезней оказывается для нас куда более дорогим и намного менее результативным. Превентивная и профилактическая медицина, которые сегодня являются в Америке и Европе самыми быстроразвивающимися отраслями, у нас практически неизвестны, зато несколько ведущих российских специалистов в этой сфере проводят большую часть времени на Западе, а не в нашей стране, где они банально невостребованы.


Экономический кризис, который становится сегодня все более зримым, в ближайшие годы нанесет по здоровью населения России ощутимый удар. Здоровы мы, скорее всего, не будем и – по многим причинам. Правительство закончит модернизацию здравоохранения, спихнув расходы с федеральных властей на местные, – ведь сейчас самое главное это безопасность и оборона. Какие тут россияне, если вопрос стоит о России? Президент, если кто забыл, процитировал в своем недавнем послании слова Ивана Ильина, у которого свобода «для русских людей» стоит последней в списке, начинающемся со «свободы для самой России, ее международной самостоятельности». Та же логика, видимо, и со здоровьем: жила бы Россия.


Девальвация рубля приведет к резкому росту цен на лекарства. Это также поспособствует ухудшению качества лечения. Общая бесперспективность увеличит эмиграцию специалистов – востребованных на Западе, но менее нужных в России, чем бюрократы от здравоохранения. Поэтому, скорее всего, показатели здоровья россиян – да как и многие другие индикаторы общественного благосостояния – нужно приучаться сравнивать, как это делали еще в Советском Союзе, с пресловутым 13-м годом. Боюсь, еще пару десятков лет такие сравнения не будут нас радовать.

https://slon.ru/posts/1535