ВН определяема, но меньше 200. Как быть?

[EdGeorge]

Ситуация такая. ВИЧ с 2008 года. На терапии с апреля 2014 года. Вот результаты анализов за прошедший год:
17.01.2014 - CD4=137, ВН=580’000
05.03.2014 - CD4=91, ВН=520’000
Старт терапии 04.04.2015 — схема TDF-FTC-EFV
23.05.14 - CD4=523, ИРИ=0,4, ВН=130
26.06.14 - CD4=427, ИРИ=0,55, ВН=250
18.09.14 - CD4=605, ИРИ=0,69, ВН менее 150 (ниже порога чувствительности аппарата)
21.01.15 - сдавали только ВН=120

Согласно Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents сказано:

стр. H-2
Goal of ART Treatment and Virologic Responses
There is controversy regarding the clinical implications of HIV RNA levels between the LLOD and <200 copies/mL in patients on ART. In addition, viremia at this threshold appears to occur more frequently because newer real-time PCR assays are more sensitive than PCR-based viral load platforms used in the past.4-6 Findings from a large retrospective analysis showed that an HIV RNA threshold for virologic failure of <200 copies/mL had the same predictive value for virologic rebound to >200 copies/mL as a threshold of <50 copies/mL.7 However, some studies have suggested that viremia at this low level (i.e., <200 copies/mL) can be predictive of progressive viral rebound8,9 and can be associated with the evolution of drug resistance.10

Перевод:
Существует противоречие относительно клинических последствий уровнем РНК ВИЧ между LLOD (неопределяемой нагрузкой) и <200 копий/мл у пациентов, получающих АРТ. Кроме того, порог виремии при этом по-видимому, происходит чаще, потому что новые ПЦР в режиме реального времени, более чувствительны, чем платформы на основе ПЦР на вирусную нагрузку, используемых в прошлом. Выводы из большого ретроспективного анализа показали, что порог РНК ВИЧ для вирусологической неудачи <200 копий/мл был такой же прогностическое значение для вирусологического отскока > 200 копий / мл в качестве порога <50 копий / мл. Тем не менее, некоторые исследования показали, что вирусная нагрузка в этом низком уровне (<200 копий/мл) могут указывать на прогрессирование вирусной нагрузки и может быть связано с эволюцией лекарственной устойчивости.

стр. H-5
Clinical Scenarios of Virologic Failure
HIV RNA above the LLOD and <200 copies/mL. Confirm that levels remain above the LLOD and assess adherence and drug-drug interactions (including those with over the counter products and supplements) and drug-food interactions. Patients with HIV RNA typically below the LLOD with transient increases in HIV RNA (i.e., blips) do not require a change in treatment (AII).5 Although there is no consensus on how to manage patients with persistent HIV RNA levels above the LLOD and <200 copies/mL, the risk of emerging resistance is believed to be relatively low. Therefore, these patients should be followed on their current regimens with HIV RNA levels monitored at least every 3 months to assess the need for changes in ART in the future (AIII).

Перевод:
РНК ВИЧ выше LLOD и <200 копий / мл. Пациенты с РНК ВИЧ, как правило, ниже LLOD с преходящее увеличение РНК ВИЧ (т.е. всплески) не требуют изменения в лечении (AII). Хотя нет единого мнения о том, как управлять пациентов со стойкой уровнях выше LLOD РНК ВИЧ и <200 копий / мл, риск возникающей резистентости, как полагают, будет относительно низким. Таким образом, эти пациенты должны наблюдаться на их текущем режиме с уровнем РНК ВИЧ контролируемых по крайней мере, каждые 3 месяца, чтобы оценить необходимость изменений режима терапии в будущем (AIII).

Вопрос:
Менять терапию? Или пока пить ту же, сдавая анализы на ВН каждые три месяца?

[bobcat2]

Это называется низкоуровневая виремия. Она может привести к резистентности, особенного на ненуклеозидном ингибиторе.Для начала : нужно делать тесты на количество рнк ВИЧ с порогом 50 коп/мкл. Это общее правило.

5 Although there is no consensus on how to manage patients with persistent HIV RNA levels above the LLOD and <200 copies/mL, the risk of emerging resistance is believed to be relatively low.

Virologic failure following persistent low-level viremia in a cohort of HIV-positive patients: Results from 12 years of observation

Т.к. императивной ноты по поводу таких случаев нет,то тактика лечения остаётся на усмотрение лечащего врача. После нескольких последующих тестов с низкоуровневой виремией безопасней было бы заменить EFV на ингибитор протеазы или ралтегравир,а вы смотрите сами,что вам делать. А да, ралтегравира в вашем городе нет. Его получает только один пациент.

[EdGeorge]

Три анализа из 4-х (23.05.14, 26.06.14, 21.01.15) описанных именно сделаны на аппарате с порогом 50 коп/мкл. Вопрос остается открытым. Сдавать еще один анализ в ближайшие 1-2 месяца на аппарате с порогом 50 коп/мкл, пока не меняя схему, или уже сейчас можно озадачиваться заменой Стокрина?

[EdGeorge]

Virologic failure following persistent low-level viremia in a cohort of HIV-positive patients: Results from 12 years of observation

С этим исследованием я тоже познакомился вчера, оно то и заставило меня создать эту тему...

[EdGeorge]

Т.к. императивной ноты по поводу таких случаев нет,то тактика лечения остаётся на усмотрение лечащего врача. После нескольких последующих тестов с низкоуровневой виремией безопасней было бы заменить EFV на ингибитор протеазы или ралтегравир,а вы смотрите сами,что вам делать. А да, ралтегравира в вашем городе нет. Его получает только один пациент.

Так и поступлю. Сдам еще пару анализов на ВН с интервалом в 2 месяца на аппарате с порогом 50 коп/мкл. Если ситуация с нагрузкой не изменится в лучшую сторону, буду менять Стокрин на ИП... Большое Вам спасибо за быстрый ответ!

[bobcat2]

Три анализа из 4-х (23.05.14, 26.06.14, 21.01.15) описанных именно сделаны на аппарате с порогом 50 коп/мкл. Вопрос остается открытым. Сдавать еще один анализ в ближайшие 1-2 месяца на аппарате с порогом 50 коп/мкл, пока не меняя схему

Сдавать ещё один со стандартным порогом 40-50 коп/мкл , через 5-6 недель.

или уже сейчас можно озадачиваться заменой Стокрина?

Пока за это время проработайте что из доступного у вас есть. Интелленса, кстати,в вашем городе тоже нет практически. Это я к тому,что если нет его, может не быть и Презисты 800/400 ( для режима 800/100 Х 1).

[EdGeorge]

Сдавать ещё один со стандартным порогом 40-50 коп/мкл , через 5-6 недель.
Пока за это время проработайте что из доступного у вас есть. Интелленса, кстати,в вашем городе тоже нет практически. Это я к тому,что если нет его, может не быть и Презисты 800/400 ( для режима 800/100 Х 1).

Вас понял. Так и сделаю. По результатам следующего анализа, отпишусь в этой же теме. Еще раз огромное Вам спасибо!

[bobcat2]

Да,это разумно.

[bobcat2]

EdGeorge


Что там у вас с ВН ?

[Napalm]

Два месяца назад заменили инвиразу на реатаз с ритонавиром (кивекса+реатаз с ритонавиром схема сейчас у меня). ВН-40 копий, до этого 2 года была не определяема, порог чувствительности сказали 0 копий. Через три месяца буду сдавать ВН снова. Может стоит раньше сдать, или не стоит беспокоиться пока, т.к. мне через три месяца даже сначала не хотели давать направление на ВН, хотели что бы я через пол года сдал, но я попросил через три хотя бы сделать тест на ВН.

[bobcat2]

порог чувствительности сказали 0 копий.

Такого порога не бывает. Возьмите в руки бланк с вашим анализом и убедитесь сами. Там будет указан порог теста. Пример :

Два месяца назад заменили инвиразу на реатаз с ритонавиром (кивекса+реатаз с ритонавиром схема сейчас у меня). ВН-40 копий, до этого 2 года была не определяема, порог чувствительности сказали 0 копий. Через три месяца буду сдавать ВН снова.

Вполне подойдет такое решение, сдайте через 3 мес. А что у вас с приверженностью ?

[Napalm]

Приверженность у меня 100 процентов. Бобкэт, вот моя тема от 12-года, первое сообщение прочитайте, пожалуйста. Мне тогда инвиразой заменили стокрин после того как нагрузка выросла на терапии и с того времени ВН была неопределяемой. Хотя там писали что у меня возможно резистентность к ламивудину, но за 2,5 года ВН не определялась.
Не знаю как вставить ссылку на тему, она называется: Вирусная нагрузка выросла на терапии.Резистентность?

Цитата от 12- года в той теме: "Здравствуйте. Пол года назад начал прием ****. CD4 130 ВН 400000. + ГепС. Комбивир +стокрин. Через месяц ВН 1400. Потом через 5 месяцев CD 4 205 ВН 11000. 6 месяцев ВН - 70000. Пью без пропусков и строго по времени. Убрали Стокрин, назначили инвиразу усиленную ритонавиром, комбивир оставили. Тест на резистентность не делают у меня в городе. Скажите, есть вероятность что ВН упадет? Ведь на комбивир же у меня тоже может быть резистентность. Комбивир не хотят мне менять. "
Т.к. 2,5 года ВН не определялась, значит резистентности к ламивудину нет у меня?

[bobcat2]

Видите ли, резистентность возникает по принципу " раз и навсегда". Т.к. тест на резистентность не делался, то невозможно сказать, какие мутации резистентности у вас.Если у вас нет файлика с раcширением . fasta или хотя бы списка мутаций в таком виде :





то и профиль резистентность неизвестен. У вас могли быть какие угодно мутации. Поэтому что насчет Реатаза.. ваше беспокойство вполне понятно, но исходя из цифр, 40 коп/мкл-это величина, балансирующая рядом с порогом определения. Так что тактика верная- сделайте тест на ВН через 3 мес и там будет видно, нужно ли какие-то действия предпринимать.

[Ety]

В CMD появился анализ на резистентность. Стоит 14000 руб.
http://www.cmd-online.ru/patients/cat/detail.php?ELEMENT_ID=208102

[floyd789]

На терапии 2,5 года. 1,5 года Стокрин Комбивир, 1 год Кемерувир 600, Кивекса. За все это время нагрузка ни разу не ушла за порог определения. 80-120 копий всю дорогу. Комплаетность - 100%. Эти 80-120 копий мутанты? Врачи задумчиво чешут репу, медицинских советов не дают, решений не принимают.

На DRV 600/100 X2 за тот год,что вы на нем,какие значения ВН ? (если делались за этот год ).В смысле,я знаю,как решить эту проблему,но очень боюсь,что не дадут вам это решение..

Через месяц после начала DRV (август 2015) клеток стало более 500 (прирост в 200) нагрузка 240 копий.
Февраль 2016 год - ИС 520 (без динамики) ВН - 82. Это все..

Расскажите пожалуйста,как же следует поступить в случае перманентной низкоуровневой виремии?

[bobcat2]

Вирусологическая неудача определяется как достижение уровня ВН 200 коп/мкл и более, поэтому о ней речи нет в данный момент, терапия работает,но недостаточно эффективно,это явление и называется LLV ( low level viremia ). Во- первых, нужно чаще делать ВН, т.е. вот так вот ( август 2015 - 240 коп/мкл, февраль 2016 -82 коп/мкл ) не понять медиану ВН. Однако сам факт отсутствия достижения вирусной супрессии на режиме с Презистой 600/100 Х 2- меня настораживает. Это не говорит о наборе значимых мутаций к ИП (в противном случае уровень ВН давно бы стойко превысил 200 коп/мкл), но снижение чувствительности к терапии есть. Для начала, нужно делать ВН чаще. Я бы рекомендовал в режиме- каждые 3 мес, т.е. следующую- в мае 2016, далее- в августе 2016. После этого можно определить дальнейшую тактику, скорее всего достаточно будет придавить препаратом другой группы , если не будет стойкой вирусной супрессии ( достижение и удержание ВН < 50 коп/мкл),но нужно понять точнее тренд ВН,чтобы рекомендовать такое решение, для этого нужно делать ВН чаще. А у вас HDV имеет место быть?

[floyd789]

снижение чувствительности к терапии есть.

Возможные причины этого
лекарственная устойчивость - думаю нет
нарушение приема препаратов - нет
нарушение всасывания препарата -??????
сопутствующие или недавно перенесенные инфекционные заболевания - учитывая перманентный характер виремии за период 2,5 года - нет
недавняя вакцинация - нет
http://www.cmd-online.ru/doctors/cat/26446/
Относительно HDV
В феврале 2016 года качественный ПЦР HBV положительный, количественный - ниже порога определения (150 Ме), HBsAg - отрицательно
Самочувствие ухудшилось резко, сделал УЗИ, биохимия, сцинтиграфия, обобщил анамнез - надеюсь острый Геп В, надеюсь на взыдоровление (150 ламивудина в помощь).
Поскольку HBsAg - отрицательно (если не мутант, уходящий от тестов), НDV можно исключить?
Пользуясь случаем, хочу спросить, а как можно судить о хронизации геп В? Через 6 мес от первого ПЦР пересдать еще? Покажет ПЦР через 6 мес - диагноз хронического геп В подтвержден?

[bobcat2]

как можно судить о хронизации геп В? Через 6 мес от первого ПЦР пересдать еще? Покажет ПЦР через 6 мес - диагноз хронического геп В подтвержден?

HBV ДНК-это маркер репликации HBV,более точный маркер наличия HBV- HbsAg, т.к. это часть капсида вирусной оболочки,правда, HbsAg может появиться в крови не сразу. HbsAg ,сохраняющийся 6 мес-это хронический гепатит B. Для уточнения HBV- статуса есть простая табличка, единственное,что неверно в ней формулировка " носительство гепатита B " исключена из списка диагнозов, правомерен диагноз "хронический гепатит B"

Поскольку HBsAg - отрицательно (если не мутант, уходящий от тестов), НDV можно исключить?
Пользуясь случаем, хочу спросить, а как можно судить о хронизации геп В? Через 6 мес от первого ПЦР пересдать еще? Покажет ПЦР через 6 мес - диагноз хронического геп В подтвержден?

Ламивудином HBV не лечат, тенофовир или энтекавир только. В феврале тенофовир и надо было начинать, заменив им ламивудин в арв-схеме. Скрининг на гепатит D рекомендован тем,у кого уже есть гепатит B. Но и заражение одновременно и тем и другим- возможно,в таком случае развивается суперинфекция, которая течет по неблагоприятному сценарию. Для диагностики HDV- антитела ( anti-HDV ) и пцр HDV. На данный момент сначала нужно уточнить HBV статус , далее HBV ДНК и HbsAg- спустя 6 мес, считая с февраля мес. При наличии HbsAg спустя 6 мес- скрининг на HDV, при более раннем выявлении HbsAg- определение anti-HDV нужно произвести раньше.

[floyd789]

Благодарю вас, доктор, все вроде понятно...

Ламивудином HBV не лечат, тенофовир или энтекавир только.

А как же Зеффикс®?

[bobcat2]

Какой еще Зеффикс ? Вы и так получаете ламивудин.

На терапии 2,5 года. 1,5 года Стокрин Комбивир, 1 год Кемерувир 600, Кивекса.

К ламивудину HBV очень быстро приобретает устойчивость, поэтому им гепатит B не лечат. Для коинфекции ВИЧ/гепатит B- арв-схема с тенофовиром и ничего другого.

[floyd789]

Для коинфекции ВИЧ/гепатит B- арв-схема с тенофовиром и ничего другого.

я понимаю что тенофовир является препаратом выбора в случае коинфекции ВИЧ/гепатит B. В случае подтверждения хронического течения гепатита получу тенофовир......с течением времени.
Просто удивительно, что в регионе нет доступа к тенофовиру. Всем известно, в том числе врачам СЦ, о тяжелом течении Геп В с дельта агентом со скорым переходом в самые неблагоприятные исходы. Кроме того, всегда существует возможность молниеносного развития фульминантной формы.
Невозможно понять.........КАК перед лицом таких серьезных угроз в регионе может не быть этого препарата? К тому же стоит он не дороже Комбивира. На Украине Тенвир. У нас почему нет? Не могу понять, в чем дело......
Однако, в настоящий момент, когда мы, пусть и эмпирически, предполагаем ОГВ, есть надежда избежать хронизации процесса. И вот здесь ламивудин может оказать помощь.

В связи с тем что вероятность перехода острого гепатита В в хронический не превышает 5–10%, большинству пациентов с желтушной формой ОГВ нет необходимости назначать противовирусную терапию (ПВТ).

http://hcv.ru/articles/stat/protokol.html
как я понимаю, это означает, что ПВТ, сама по себе, снижает вероятность хронизации процесса.
В качестве ПВТ рекомендовано (один любой из указанных)

ламивудин (100 мг 1 раз в сутки внутрь ежедневно),
энтекавир (0,5 мг 1 раз в сутки внутрь ежедневно),
телбивудин (600 мг 1 раз в сутки внутрь ежедневно)

К тому же вот более свежие данные
АРТ с включением ламивудина или тенофовира значительно снижает вероятность заражения гепатитом B.
http://hivlife.info/threads/5965