Перманентные вопросы по лечению

[odessa101]

Здравствуйте, не хочу пока создавать личную тему, так как лежим в больнице, нет карточный, не тянет,выложить сканы и фотки пока не получится, будет возможность, все оформлю.
Одесса, "могильник", клинычный протокол 2010, полное отсутствие какого-либо понимания гайда рокштро хоффмана у местной спидологии, за исключением нашего леч врача и нашего консультанта-гл.врача местного с центра - они знают что такое пабмед.
В киеве масса голов посветлее, собираюсь во вторник на консультацию и переописать мрт, но там разогнан стационар, а стоимость пребывания в частных клиниках 400 уе сутки.
ВКРАТЦЕ- статус плюс в конце июля, потерян месяц из-за тупости пациента,конец августа-мрт картина множественных вторичных поражений гол мозга , вероятнее всего воспалительного генеза, ис 3 кл, вн за миллион, дизартрия, афазия, потеря короткой памяти, стойкое снижение интеллекта и т.д, с 28.08 в частном стационаре -4 недели клиндамицин в дозировках 3000-2400 в сутки, фансидар 75мг по пиремитамину в сутки и т.д. и лейковерин 50 через сутки.
Сейчас в соответствии с рекомендациями этого форума лежим в единственной в городе не частной больнице с реанимацией и ИВЛ , на всякий пожарный, так как местный сцентр реанимации не имеет.На приказ 65 (о неоказании реанимационных мероприятий спидушникам, в украине есть и такое) положили, если не дай Бог что , нам реанимацию организуют.Оф диагноз ССпид 4В церебральный токсоплазмоз, кандидоз полости рта.Сейчас пересмотрели на энцефалит неясной этиологии.

Контрольное мрт от 23.09 показало нетипичную регрессию очагов-уменьшился огромный у правого виска и очаг в мозжечке, остальные 8? не ушли совсем, контрастированы кольцевидно по периферии за счет распада в центре.Гипотеза лечащего врача-множественные туберкуломы, на неделю задержали старт АРВТ , так как риск умереть от миллиарного туба на ВСВИС е и тем более тубменингита выше риска умереть без АРВТ. Кстати, убили химией кровь, принимали "от пневмоцисты, по протоколу" 4 недели ко-тримоксазол, пока я не сообщил леч врачу, что, в общем-то мы пневмоцисту убили фансидаром и далацином на корню.В общем , такая в одессе медицина.Поэтому я на этом форуме. Потом проконсультировались заочно у местных и киевских фтизиатров, пособирали мнения (типа заочного консилиума получилось- от вич энцефалопатии с сосудистым гнойно-казеозным эккскудатом до нехарактерной регрессии очагов из-за вторичной вич инфекции в прошлом, главное никто ПМЛ по снимкам и клинике не увидел и Слава Богу -) и , самое главное , написал А.М. Пантелеев, срочно начинать АрВт, и так неделю потеряли. В смж ни МБТ ни криптоспоридий ни торчей ни паповавирус 19 -не нашли, кровь моча чистые ,мокроты нет. Противотуб профилактику так и не назначили, если в голове все же туберкуломы, то профилактикой получим лишь резист к изониазиду и все.Алекс михайлович по поводу профилактики пока не ответил, леч врач против второго ряда. АРВТ тенофовир-эмтрицитабин и эвфавиренц начали неделю назад.С утра душим метилпреднизолоном по схеме 16-8-8-8-8-8-4.... возможное воспаление.В целом пациент стабилен, хотя анализ невролог веток раздела Спид говорит, что это ни о ч ем не говорит.Больной сам ест, аппетит хороший, субфебрилитет был 2 недели до 37, 5 а последние три дня вообще 36, 0, но тело сухое, глубокий клеточный перефирический кожный атоптоз и т.д. Самый большой очаг на 1см отступает от центральной борозды , повезло, и СлаваБогу никаких гемипарезов .Очаговая у нас симптоматика или неврологическая -не могу знать.Менингеальных знаков точно нет, каждое утро поза Ромберга, симтом Брудзинского ,"молоточек" все стабильно.Сделали ЭЭГ, самостоятельно.
А теперь вопросы-1.никаких нейропротекторов сейчас не дают-а в первом стационаре были цераксон, элизина эсцинат , дельталицин и прочая откатная дрянь, я тогда мало что соображал ине мог контролировать. Перфторан не прокололи -уже хорошо, а собирались.Сейчас настойчиво советуют цереброкурин , бады формула 1 и формула 4.Леч врач против.Надо ли это ?Сделать ли ангиографию сосудов ГМ,и вообще, есть ли мединары по нейроспиду, такие как по ВСВИСу и турбовичу, со слайдами?
2.С 02.09 принимали флуконазол 200, потом сменили его по совету форума на дифлюкан 200. В пт был консилиумо-обход,посмотрели язык, уменьшили дозировку до 100.Сегодня пришел ответ чувствительности кала на кандиду- чувствительна к нистатину.Настойчиво рекомендуют купить и применять .Я здесь читал о его профиле токсичности, как поступить?
3. Вся кожа сухая, как у деда 70 лет. На лице такие глубокие точки, как от укола акупунктурной иглой.Леч врач даже не скрывает смеха, когда пытаемся об этом спросить-"с дырами в голове о коже думаете".Пьем аскорутин и увлажняющим кремом мажем. Научное решение проблемы есть, ну , кроме АРВТ?
4.Где в мск или питере можно переописать мрт? Во вторник я заберу переописанные в Киеве диски и с ними пойду на консультации в иститут громашевского. К тому времени наша зав .отделения обещает описать неврологическую симптоматику в терминах. Дайте только координаты институтов, мы сами договоримся.
Спасибо за ответы

[Basil PUPKIN]

А теперь вопросы-1.никаких нейропротекторов сейчас не дают-а в первом стационаре были цераксон, элизина эсцинат , дельталицин и прочая откатная дрянь, я тогда мало что соображал ине мог контролировать. Перфторан не прокололи -уже хорошо, а собирались.Сейчас настойчиво советуют цереброкурин , бады формула 1 и формула 4.Леч врач против.

Он прав.

Сделать ли ангиографию сосудов ГМ

На МРТ должно быть видно.

Сегодня пришел ответ чувствительности кала на кандиду- чувствительна к нистатину.Настойчиво рекомендуют купить и применять. Я здесь читал о его профиле токсичности, как поступить?

Плохо всасывается из ЖКТ и соотвественно системное действие слабое. Ну а флуконазолу чувствительность сохранена? Если да, вопрос о нистатине снимается.

[odessa101]

о,спасибо за ответы.

[odessa101]

Еще серия наивных вопросов.
1.
Надеюсь,все пойдет хорошо, и мозговая ткань начнет кальцинироваться и рубцеваться.Какими препаратами это можно простимулировать?
Нарушено сосудистое мозговое кровообращение,там ,где центры распада ,со слов радиологов.
2. Где в Украине,Киеве,можно переописать Мрт и где в Питере и москве?Только название учереждения,мы договоримся.
3. кандида в кале чувствительна к дифлюкану,мы бы его дальше и принимали.Нистатин не таблетированный бывает?не снгшный?
4.У нас все препараты-тенвир,фансидар, вальтрекс,азитромицин и т.д. бьют на почки. И еще туберкулостатик добавят. Есть специфичные нефропротекторы? ранние?пока у нас креатинин 0,074, скорость окей.БОбкет в разных ветках разным людям советовал то AПФ то сартаны ,где -нибудь об этом систематизированно можно прочесть? Мединар,алгоритм,ветка?Не нашел .
спасибо
4.

[Basil PUPKIN]

Еще серия наивных вопросов.
1.
Надеюсь,все пойдет хорошо, и мозговая ткань начнет кальцинироваться и рубцеваться.Какими препаратами это можно простимулировать?

Никакими. Между прочим, рубцы в мозговой ткани могут вызвать судорги (Джексоновская эпилепсия).

3. кандида в кале чувствительна к дифлюкану,мы бы его дальше и принимали.Нистатин не таблетированный бывает?не снгшный?

О Нистатине можете забыть, Дифлюкан (Флуконазол) значительно эффективнее и безопаснее. Парентеральной формы Нистатина нет. Я уже забыл, когда им пользовался.

4. У нас все препараты-тенвир,фансидар, вальтрекс,азитромицин и т.д. бьют на почки. И еще туберкулостатик добавят. Есть специфичные нефропротекторы? ранние?пока у нас креатинин 0,074, скорость окей.БОбкет в разных ветках разным людям советовал то AПФ то сартаны ,где -нибудь об этом систематизированно можно прочесть?

Фармакологической группы «нефропротекторы» равно как и «гепатопротекторы» не существует. Нефропротективным действием в определенных ситуациях (сахарный диабет, артериальная гипертензия) обладают некоторые препараты, например ингибиторы АКФ. Универсального решения нет.

Мединар,алгоритм,ветка?Не нашел.

www.google.com. Если серъезно — чтобы разобраться читать придется много, поскольку эти механизмы повреждения довольно сложны и надо хорошо разбираться в физиологии почек и кровообращения.

[odessa101]

НЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНА к дифлюкану.В общем с трудом нашли нистатин не украинский в киеве, с недели начнем.

Вычитал ,что токсоэнцефалит может протекать как с некротическими абсцессами ,и с кальцинатами. Это от иммунки зависит? Или от дефицита кальция?Поискал на пабмеде но безуспешно.Вообще чтобы я понимал-это если удастся избежать смерти-то потом копить деньги на шунтирования множественные,на нейрохирургию в москве или германии? Этот некроз как -то разрешается?А припадки не пугают,лишь бы живой был...

Под необратимой нефротоксичностью тенофовира что понимается?Если препарат так тяжел,то почему в составе атриплы комплеры и т.д. он входит в большинство первых линий?В интернете есть пациенты,принимающие атриплу по 5 лет-интересно,они уже на диализе? И где порог-то есть как только скорость наметит тенденцию к с2 -отменять ?

Эх, на самом деле придется в медин идти ,как 700 клеток наберу... Спасибо за ответы, пока все читать не успеваю и уже текущие ошибки,как с бисептолом лишним,допущены

[odessa101]

И еще два вопроса. НЕ успеваю Все читать, цена ошибки велика.
По пациенту 1,вопрос по терапии,может Алексей ответит.Текущая - тенофовир эмтрицитабин и эвфариненц,все индия. Я ПРОчитал все темы,где алексей настоятельно советует схему с ИП на нуле и спидовом дне. С нашим спидологом говорили об этом не раз-он очень боится тубменингита при ВСвисе, и так душим начало терапии метипредом,а в рифабутин не верит,так как имел неуспешный опыт его применения и приводил исследования (устно ) с пабмеда,где концентрация действ веществ в когортах рифампицина и рифабутина однозначно в пользу первого,как и терапевт эффект.Поэтому,несмотря не нейротоксичность,эвфавиренц назначен. ЛОПИНАВир на ритонавире или презиста на ритонавире отвергаются фразой-"будь я тысячу раз не прав с гипотезой о туберкуломах", но если я окажусь прав, то 5 туберкулостатиков его спасут." И вот вопрос-есть ли иммунологически эффективные схемы ,совместимые с рифамрицином, в Укр условиях.Или,оценивая дикие риски ,"хождения под дамокловым мечем" нулевого Ис,мы ведь не в барокамере,пациент ходит по улице ,по больнице,сегодня в кож -вен диспансер на гистологию морфологию и грибы ездили ,биоптат кожи сдавать,в масках,но, все же,если есть фин возможность ,слетать в мск и купить на 3-5 месяцев интеленс? В УКР бесплатно он только в Киеве для мультирезистентных или беременных, пока не выбили.Если кто-то поможет достать его по полурыночной цене,"вымутить" , как в одессе говорят,пишите в лс,отблагодарим.Пока тактика врача такая-сидим на тенвире и эфамате,риск тубменингита и всвиса минует,положит динамика МРТ продолжится-переходим на тенвир и презисту 800 на 100 ритонавира(индия).А может и на эвкуре расти будет, у него был пациент с токсоплазмозом,кстати , с 14 дополз до 500 с чем-то сейчас лечит туб уже 2-й год,рецидив,около 60 лет.Как поступить?я думаю месяц -два на эвкурово-трувадовском дне,плавно,главное вирусную убить,препараты переносим хорошо,почки пока пашут отлично, а потом слетать за интеленсом,поднять за полгода ис и перейти потом на бесплатную презисту. ПОСЛЕ ралтегравира к даруновиру резиста не будет?

2.А .М .Пантелеев показал пациенту выполнить кт с болюсным в-в контрастированием.Я был во всех трех одесских клиниках,нигде с инфузоматом ,как это минимум в 10 ветках описывал Бобкат,под давлением не делают,везде шприц.Соглашаться на шприц ,или лучше просто пропустить,учитывая нулевой Ис и то? что это 4-е КТ за три месяца. А.м рекомендовал "чтобы окончательно исключить туб",клиники у нас никакой,Слава Богу.

3.у меня ис в течении сентября 254, 164 ,134 упал на фоне стресса а вот вн как ни странно 5400 не мерял и 3201.В августе было(на 1-е число) -164 и 4646.Принимаю тенвир и презисту на ритонавире.,неделю. У меня вирус ВЭБ ,герпесвирус 4 в крови виремия 8 лг на моль ,а вот антител никаких классов нет-ни раннего,ни капсидного, ни ядерного.Два раза пересдавал,ошибок нет. и Повышен БЕта микроглобулин,немного выше нормы,постоянно высокое более года СОЭ ,от 10 до 22,меньше 8 не было,и стабильно высокая тимоловая. Это говорит о повышенном риске лимфом? Температура постоянно 37,к вечеру год уже стабильно. По идее ,подняв ИС ,я переболею инфекц мононуклеозом,и все? Консультант назначил(до последнего ис в 120 клеток,на фоне информации об ис 200 и гриппа мне изозина пранобекс. БИСЕПТОЛ тебе пить не надо,статус высокий, а вот гронпринозин попей.Леч врач считает плацебо и "фуфломицином",но я его еще до инициации АРВТ пропил. МНЕ теперь чтобы избежать лимфомы прокапать -пропить что-то против ВЭБа(что?) Или тихо пить терапию и не париться?
И еще вопрос по кандидозу.у меня налет на языке лет 5,я думал из -за гигиены,ну,пока про плюс и канд доз как явление не узнал.Я пропил системный курс восстановления биоза кишечника,а именно пио интести фаги лакто бифидо и колибактерины(кстати на этом фоне спонтанно ушла вниз Вн),сейчас на лациуме,впереди линекс и энтерожермина. И вот налет почти весь ушел,но на фоне стресса с ситуацией пациента 1 снова появился.Я вычитал у хоффмана,что иногда разовая доза дифлюкана 600-750 эффективнее стандарного лечения 14 дней по 100 мг.Так и пропить-разово 7 капсул?печень не отвалится?почки?передоз?Леч врач вообще не комментирует.
Спасибо за ответы сорри за ошибки,и скачущие заглавные,телефон такой.

[bobcat2]

Много текста.Не надо устраивать написание Войны и мира .Хотите ответа -формулируйте кратко.

[Basil PUPKIN]

…
3. кандида в кале чувствительна к дифлюкану,мы бы его дальше и принимали.Нистатин не таблетированный бывает?не снгшный?

НЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНА к дифлюкану.В общем с трудом нашли нистатин не украинский в киеве, с недели начнем.

А другие противогрибковые препараты, например итраконазол или кетоконазол?

[odessa101]

Ок.(не получается цитировать с телефона)
1. У лечащего врача по анализу МРТ помимо некротических очагов токсоплазмоза стойкое подозрение на туберкуломы.Назначены НИОТ И Нниот,до подозрений были назначены тенвир и презиста (или алувия,на выбор).Правильна ли тактика 2 месяца пролежать в палате с реанимацией, а потом сменить эфамат на презисту 800 (с ритонавиром,естественно)?Какие риски при этом общие и в плане резистентностик эвфаринецу?Он будет навсегда потерян для схем,или потом можно будет возобновить?
2.По результатам серологических анализов обнаружено ДНК ВЭБ в крови ,и не обнаружены антитела.Анализы делались дважды через месяц. Каким рискам я подвержен и как их избежать-в плане злокачественных лимфопролиферативных процессов т.д. Как подавить виремию ВЭБ в крови- я читал про фамцикловир,про гронпринозин,про аллокин-альфа и т.д. ,но на англоязычную литературу пока времени нет, а решение" горит".Это ,помимо кандидоза,мой единственный оппортунист,еще антитела ИГМ к микоплазме хоминис.Ровно неделю на терапии, тенвир эм и презиста в режиме для наивных.
3. К фунгостатикам наивен.Кандидоз(1 ст,полости рта) методами доказательной медицины не лечил.Кандида была обнаружена 7 лет назад(случайно нашел анализ 2006 года).Вычитал у Р-Х ,что помимо схемы 7 на 200, 14 на 100 есть схема однократного приема 750 грамм.Гугл ничего не дал,вопрос-можно ли так "пролечится" , какие риски нефро и гепатотоксичности(стадия фиброза ф2 эластометрия,на мрт- патология паренхимы функционального характера),и интоксикации -передозировки при этом.
СПАСИБО ЗА ответы.Вопрос 2 отпал, сделаем именно болюсное,но в Киеве, когда на ПэТ кт поедем, вопрос 4 тоже,уже принимаем нистатин.

[odessa101]

Скрининг на оппорт повторно выявил днк микоплазма хоминис в слюне, обнаружен титр антител iga к микоплазма хоминис,igg при этом нет (картинки загружаются час, не могу файл прикрепить ,.Урогенитально жалоб нет.Как я понимаю, это первичный процесс в слизистых рта? Чем лечить (макропен и т.д. или обычный суммамед ?)
У Р.Х. НИчего не нашел,гугл в основном ищет micoplasma pnevmonae, и как лечить специфическую пневмонию или урогенитальные патологии (мазок соскоб с уретры чист-ничего не нашли).Ровно год как антибиотики не принимаю совсем.Как и чем лечить? (Мой врач махнул рукой, жалоб нет а "анализы лечить" не хочет,"у вас что кроме микоплазмы проблем мало".Спасибо.

[odessa101]

Назрел вопрос.диагноз,напомню ,очаговый множественный энцефалит,церебральный токсоплазмоз со слабовыраженной положительной клинической динамикой и практическим отсутствием таковой по данным архива мрт.
Терапию пациент начал пить 4.10, TDF FTC EVF и сразу ОАК(от 7.10,19.10, 24.10 )претерпел изменения с ярко выраженной эозинофилией за счет нейтрофилов,а именно
03.10 лейко 2,5 Э 5 палочко 11,сегменто 65 лимф 11 м 3 соэ 10

14.10 лейко 5,8 тромб 239 Э 21 пал 1 сегм 52 лимф 15 м 11 соэ 10
21.10 лейко 4,3 тромб 225 Э 29 пал 1 сегм 45 лимф 17 м 8 соэ 10
24.10 лейко 7,1 тромб 205 Э 31 пал 4 сегм 29 лимф 27 м 11 соэ 11

В эти же дни -4.11 еще пили вальтрекс(неделю) и ввели азитромицин ,который пьем по сей день.)С чем такая яркая эозинофилия может быть связана?С терапией может быть?ЧЕм грозит такая эозинофилия?Леч врачи говорят с паразитарной природой основного заболевания,но ведь токсоплазмоз дебютировал более квартала,а манифестная эозинофилия вылезла только сейчас,до этого 8 ОАков с 29-08-2013 в рамках 10 эозинофилы были,1-2-5-2 и т.д.

общая схема лекарственного менеджмента выглядит так
TDF FTC EFV
ИТРАКОНАЗОЛ 200
изониазид 300(пациент весит 62 кг но леч врач настаивает на такой дозе химиопрофилактики) неромультивит 200
ФАнсидар 25 пириметамина -500 сульфадотоксина трижды в день
азитромицин 1000 ежедневно


спасибо за ответ.