Показано с 1 по 19 из 19
  1. #1
    Аватар для Misima Администратор
    Пользователь №
    2
    Регистрация
    23.06.2006
    Адрес
    Спб
    Сообщений
    2,251
    Репутация
    497

    Туберкулез и ВИЧ/СПИД: аспекты эпидемиологии и клиники

    Эпидемиологическое значение сочетания ВИЧ-инфекции и туберкулеза обозначено недавно опубликованными данными, согласно которым треть населения земли (более 2 млрд.) инфицированы туберкулезом и около 12 млн. — ВИЧ. При этом обе названные инфекции поразили около 12 млн. человек в возрасте от 15 до 49 лет. Как туберкулез, так и ВИЧ-инфекция наиболее распространены в странах Юго-Восточной Азии и в регионе Сахеля. За период 1997-2000 гг. заболеваемость туберкулезом в среднем по этим странам ежегодно возрастала на 1,8%, при этом 9% всех новых случаев туберкулеза были непосредственно связаны с ВИЧ-инфекцией. Кроме того, более 11% всех больных СПИДом умирали именно от туберкулеза. Двойная эпидемия особенно бурно нарастала в странах, расположенных южнее Сахары. В Зимбабве, Танзании, Кении, Малави заболеваемость туберкулезом ежегодно возрастала на 6,4%, при этом в 31% случаев взрослые больные туберкулезом были инфицированы ВИЧ. Нарастание эпидемии туберкулеза происходит и в республиках бывшего Советского Союза (на 6% ежегодно), но в них на первом месте пока стоит не сопутствующая ВИЧ-инфекция, а множественная лекарственная устойчивость возбудителя туберкулеза. В США насчитывают 12 млн. человек, инфицированных микобактериями туберкулеза (МВТ), и 1 млн. человек, инфицированных ВИЧ, но число лиц с сочетанной инфекцией остается неизвестным. Можно предполагать нарастание частоты сочетанной инфекции. Так, не менее 26% всех взрослых больных туберкулезом, впервые выявленных в 2000 г., были носителями ВИЧ.
    Лабораторные исследования доказали целенаправленное разрушающее воздействие ВИЧ на субпопуляцию Т-лимфоцитов (CD4), играющих ключевую роль в противотуберкулезном иммунитете. Именно эти клетки продуцируют интерлейкины, прежде всего γ-интерферон, который активирует макрофаги, обеспечивая их способность фагоцитировать и разрушать микобактерии. Клини*ческие и эпидемиологические исследования подтвердили эти наблюдения. Так, интенсивная антиретровирусная терапия предотвращает снижение числа Т-лимфоцитов у ВИЧ-инфицированных, заметно сокращает их заболеваемость туберкулезом или облегчает его течение. Влияние туберкулезного процесса на течение ВИЧ-инфекции менее изучено. Отдельные лабораторные исследования показали, что происходящее при активном туберкулезе ускорение синтеза провоспалительных интерлейкинов (ИЛ-1, ИЛ-6), фактора некроза опухоли ускоряет репликацию вируса иммунодефицита в 5-160 раз. Клинические наблюдения дали противоречивые результаты. Согласно некоторым из них, латентная туберкулезная инфекция ускоряет развитие других оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных, но другие исследования не подтвердили эти результаты.
    Трудности диагностики туберкулеза у ВИЧ-инфицированных обусловлены, во-первых, существенными изменениями клинических проявлений туберкулеза и, во-вторых, снижением чувствительности и специфичности обычно применяемых ме*тодов его диагностики. Поэтому нередко диагноз туберкулеза устанавливают только при аутопсии. Так, активный и преимущественно генерализованный туберкулез был обнаружен лишь при вскрытии у 50,6% пациентов, умерших в Центральном госпитале Кении в 1997 г. Установлена четкая корреляция клинических проявлений туберкулеза и количества СВ4-лимфоцитов в крови ВИЧ-инфицированных. Если на ранних этапах ВИЧ-инфекции при нормальном количестве этих клеток развивается преимущественно туберкулез легких с классическими его проявлениями, то по мере резкого снижения их количества учащаются внелегочные и генерализованные поражения с нехарактерной для туберкулеза клинической картиной. Существенные изменения претерпевает также и рентгенологическая картина легочного процесса. Реже выявляются полости распада, нередко изменения в легких не удается обнаружить даже у больных, выделяющих МВТ с мокротой. По данным отдельных исследований даже бактериовыделение у ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом может быть более редким, чем у обычных пациентов.
    Общие принципы химиотерапии туберкулеза у ВИЧ-инфицированных остаются такими же, как и у обычных больных. Тем не менее приходится учитывать следующие три обстоятельства: 1) необходимость более продолжительной химиотерапии, особенно поддерживающего ее этапа; 2) частоту парадоксальных реакций на лечение; 3) межлекарственные взаимодействия и суммирующуюся ток*сичность противотуберкулезной химиотерапии и высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРВТ). Рецидивы туберкулеза после 6 месяцев стандартной химиотерапии у таких пациентов развиваются чаще, даже при прекратившемся бактериовыделении у больных с сохраненной лекарственной чувствительностью возбудителя. Поэтому многие авторы рекомендуют проводить противотуберкулезную химиотерапию у всех ВИЧ-инфицированных не менее 9 месяцев. Это положение утверждено методическими рекомендациями, при*нятыми в США.
    Быстрое развитие приобретенной лекарственной устойчивости к рифампицину отмечено при проведении интермиттирующего лечения на втором этапе химиотерапии. Особенно часто подобная устойчивость возникала у больных со значительным снижением количества СО4-лимфоцитов (менее 100 в 1 мкм) в крови. Вспышки и обострения туберкулеза на фоне продолжающегося лечения могут возникать не только в связи с развитием лекарственной устойчивости, но и как парадоксальная реакция в связи с восстановлением иммунного статуса пациентов в результате ВААРВТ. Эти реакции выражаются лихорадкой, увеличени*ем размеров лимфатических узлов и нарастанием воспалительных изменений на рентгенограммах. Оптимальные сроки присоединения ВААРВТ остаются спорными. Если одни авторы предлагают назначать ее после 2 месяцев проведения противотуберкулезной химиотерапии, то другие настаивают на немедленном ее присоединении, особенно у пациентов с числом СВ4-лимфоцитов в крови менее 100 в 1 мкм.
    В проблеме межлекарственных взаимодействий основное место занимает рифампицин, активирующий систему цитохрома в стенках кишечника и в печени и тем самым снижающий активность антиретровирусных препаратов. Замена рифампицина на рифабутин существенно снижает этот межлекарственный антагонизм. Препятствием для развивающихся стран является лишь более вы*сокая стоимость рифабутина. Побочные реакции как на противотуберкулезные препараты, так и на средства ВААРВТ выражаются кожными высыпаниями, зудом, нейропатией и токсическими изменениями со стороны печени. Между тем попытки заменить рифампицин на другие препараты даже на поддерживающем этапе лечения приводили к значительному учащению случаев рецидивов туберкулеза и к более высокой смертности пациентов. Примечательно, что смертность от туберкулеза среди ВИЧ-инфицированных с отрицательными результатами бактериоскопии мазков мокроты была такой же или даже выше, чем у больных с наличием МВТ в мазках мокроты.
    Решение проблемы профилактической химиотерапии при латентной туберкулезной инфекции у ВИЧ-инфицированных затруднено в связи с не*точностями в ее выявлении у данного контингента больных. Эти трудности заключаются в ложноотрицательных кожных реакциях на введение туберкулина, частота которых нарастает по мере снижения количества СВ4-клеток. Между тем ложноположительные реакции весьма часто могут быть отражением предшествующей противотуберкулезной вакцинации БЦЖ, широко проводимой в странах со значительным распространением туберкулеза. Тем не менее исследования у ВИЧ-инфицированных подтвердили необходимость определения кожных реакций на туберкулин, поскольку развитие туберкулеза у лиц с положительными реакциями происходит чаще, чем у пациентов с от*рицательными реакциями Манту.
    Профилактическое назначение изониазида существенно снижает частоту развития туберкулеза у ВИЧ-инфицированных. Поэтому в странах с высоким распространением туберкулеза проведение профилактической противотуберкулезной терапии рекомендовано всем ВИЧ-инфицированным вне зависимости от результатов пробы Манту. Аналогичные рекомендации ВОЗ распространяет на внутрисемейные контакты, сотрудников медимедицинских учреждений, шахтеров и на заключенных. Многие аспекты лечения латентной туберкулезной инфекции у ВИЧ-инфицированных остаются неясными. Несмотря на явную ее пользу, не уточнены вопросы ее организации, оптимальной продолжительности и эффективности.
    Решение проблем сочетания двух мировых инфекций (туберкулеза и ВИЧ/СПИД) стало основанием для создания при ВОЗ специальной рабочей группы. Задачами ее деятельности являются прежде всего согласование программ борьбы с каждой из этих инфекций и разработка наиболее эффективных методов их контроля в различных по уровню развития регионах.
    Сокращенный перевод. — М.А. Карачунский (Москва)

  2. #2
    Аватар для Светозара Заслуженный пользователь
    Пользователь №
    558
    Регистрация
    12.05.2008
    Адрес
    Москва
    Сообщений
    560
    Репутация
    315
    Misima
    вот умеешь ты поднять настроение.....эт что значит? что ВИЧ обязательно заболеют тубиком? или ..ну разъясните теперь тем, кто приехал на бронепоезде

  3. #3
    Аватар для Misima Администратор
    Пользователь №
    2
    Регистрация
    23.06.2006
    Адрес
    Спб
    Сообщений
    2,251
    Репутация
    497
    Цитата Сообщение от Светозара
    вот умеешь ты поднять настроение.....эт что значит? что ВИЧ обязательно заболеют тубиком? или ..ну разъясните теперь тем, кто приехал на бронепоезде
    Нет, Светозара, не все ВИЧ+ долны обязательно заболеть тубиком. Туберкулез является оппортунистом. Для некоторых эта тема актуальна на данный момент. А у нас здесь есть люди, которые разбираются в этой проблеме.

  4. #4
    Аватар для Светозара Заслуженный пользователь
    Пользователь №
    558
    Регистрация
    12.05.2008
    Адрес
    Москва
    Сообщений
    560
    Репутация
    315
    ну и успокоить тоже могёшь.... бум надееться , что хоть эта зараза обойдёт стороной

  5. #5
    Аватар для bobcat2 Администратор
    Пользователь №
    1
    Регистрация
    13.04.2009
    Адрес
    146.185.23.179
    Сообщений
    24,296
    Репутация
    3114
    Цитата Сообщение от Светозара
    что ВИЧ обязательно заболеют тубиком
    Если у человека туберкулиновая проба положительная,такой пациент считается тубинфицированным.Диаметр папулы после в/к иньекции дозы в 2ТЕ очищенного туберкулина чрез 72 часа более 5 мм-проба (+).Или по иному-латентный туберкулёз.Важно понимать,что такой человек НЕ БОЛЕН туберкулёзом и не представляет опасность для окружающих.Тем не менее развитие туберкулёза у вич-инфицированного возможно с ЛЮБЫМ ИММУНИТЕТОМ.Выраженный иммунодефицит повышает такую вероятность.
    При положительной туберкулиновой пробе рекомендуется тубпрофилактика в течении 6 мес.Без тубпрофилактики риск развития активного туберкулёза у вич-инфицированного 10-15 % в год,у вич-отр - не более 5 % в течении всей оставшейся жизни.

  6. #6
    Chegevarik
    Гость
    Цитата Сообщение от bobcat2
    Если у человека туберкулиновая проба положительная,такой пациент считается тубинфицированным
    Который месяц не могу добиться, чтобы мне сделали пробу Манту, хотя я контактная. Сделали флюорографию, взяли мокроту и все. Жалко им, что ли

  7. #7
    Аватар для bobcat2 Администратор
    Пользователь №
    1
    Регистрация
    13.04.2009
    Адрес
    146.185.23.179
    Сообщений
    24,296
    Репутация
    3114
    Лучше всего-если есть сомнения,делать спиральную КТ органов грудной полости.Компьютерная томография позволяет выявлять патологические изменения, невидимые или недостаточно отчетливо различимые на обзорных рентгенограммах. Для оценки таких изменений можно применить и специальные рентгенологические методики, такие как линейная томография, бронхография, ангиопульмонография, однако большинство из этих методик связаны со значительной лучевой нагрузкой и временными затратами.Вместе с тем, одно КТ позволяет получить такой объем диагностической информации, для сбора которой потребовалось бы сразу несколько рентгенологических методик.Не менее важно, что данные КТ позволяют избежать необоснованного применения инвазивных методов исследования( например бронхоскопии) или определить именно тот метод верификации диагноза, который в данной конкретной клинической ситуации окажется наиболее информативным.Туберкулезу легких свойственно большое многообразие клинических симптомов, которые варьируют в широких пределах в зависимости от выраженности и тяжести процесса. Трудности рентгенологической диагностики туберкулеза по мнению многих фтизиатров связаны со следующими проблемами: низкая чувствительность метода в выявлении диссеминированного туберкулеза легких, так как эта форма отличается большим полиморфизмом и характеризуется сложностью рентгенологической интерпретации узелковых и узелковоподобных образований.По КТ :на стандартных томограммах, полученных при исследовании толстыми срезами, контуры небольших по размеру анатомических структур и патологических образований представляются нечеткими, расплывчатыми- т.н влияние частичного объемного эффекта .Показаны преимущества методики компьютерной томографии высокого разрешения в оценке морфологических изменений в легких при туберкулезе по сравнению с традиционной КТ.Суть протокола КТ высокого разрешения:толщина среза 1,0 - 2,0 мм с шагом 5,0-10,0 мм. Лучше сразу делать делатьименно такую КТ . Для верной интерпретации томограмм опыт врача-диагноста на томографе должен составлять не менее 5-7 лет.
    Отсюда мораль: ТОЛЬКО в крупном учреждении нужно это делать.

    П.С.Господа,если у вас есть какие то сомнения в плане исключения туберкулёзного процесса,либо есть неясная легочная симтоматика,субфебрилитет,усталость,и при этом низкая иммунограмма и положительная туберкулиновая проба, а обычные снимки при этом ничего не показывают, бегите в специализированные центры на томограф.

  8. #8
    Chegevarik
    Гость
    Цитата Сообщение от bobcat2
    Господа,если у вас есть какие то сомнения в плане исключения туберкулёзного процесса,либо есть неясная легочная симтоматика,субфебрилитет,усталость,и при этом низкая иммунограмма и положительная туберкулиновая проба, а обычные снимки при этом ничего не показывают, бегите в специализированные центры на томограф.
    Очень хороший совет! Тубик - страшенная вещь, гниют люди заживо. А нам, "плюсикам", в этом плане лучше перебдеть, чем недобдеть. Лечить туберкулез, как и любую другую болезнь, на ранней стадии гораздо проще и быстрее.

  9. #9
    war
    Гость
    даа, когда 3 года назад мне скозали что тубик я ошалел а оказалось что химический ожог лёгких, на НПЗ чтоб здела саляру или бензин в нефть при большй температуре добовляют щёлачь вот и надышался, в тубеке лежал 3 недеи пока неразобрались, нагледелся я на этих бедола в основном алкоши

  10. #10
    Chegevarik
    Гость
    Цитата Сообщение от war
    в тубеке лежал 3 недеи пока неразобрались, нагледелся я на этих бедола в основном алкоши
    Врачи перестраховались. Хуже когда лечат непонятно от чего, а тубик находят только при вскрытии.
    У меня любимый когда только начинал болеть, вызвали на дом районного врача. Специаллист, блин Ни одного анализа не назначила, выписала активированный уголь и побольше гулять. Без комментариев.

  11. #11
    war
    Гость
    Цитата Сообщение от Chegevarik
    Специаллист, блин Ни одного анализа не назначила, выписала активированный уголь и побольше гулять. Без комментариев.
    тубик он конечно страшнее вича и нам его подцепить намного легче чем здоровым

  12. #12
    Chegevarik
    Гость
    Вопросик: у Любимого в составе ВААРТ - стокрин, а я неоднократно читала, что стокрин с противотуберкулезной терапией не сочетается. ВААРТ назначали уже когда лежал в тубстационаре. Не повредит?

  13. #13
    Аватар для bobcat2 Администратор
    Пользователь №
    1
    Регистрация
    13.04.2009
    Адрес
    146.185.23.179
    Сообщений
    24,296
    Репутация
    3114
    Если принимает рифампицин,то доза стокрина должна быть увеличена до 800 мг,если вес больше 60 кг.Если вес менее 60 кг,доза ифавиренца должна бысть оставлена прежней- 600 мг.
    С иными тубостатиками стокрин не взаимодействует.Фтизиатры,занимающиеся вичевыми- им это хорошо известно должно быть

  14. #14
    Chegevarik
    Гость
    bobcat2, спасибо, успокоил Реф принимает, но вес как раз 60 кг.

  15. #15
    war
    Гость
    в Сыктывкаре какжется некоторым врачам вообще наплевать на вичивых, познакомился там с одной девушкой так её 2 года неправильно личили от тубика, а сама она с ухты, мне чтоб лечь на обследование надо сутки ехать так когда у меня и собратьев по полате пошла сыпь они просто развели руками и даже сами спрашивали а что это у вас такое, славо богу когда уехал начело проходить, может из за избытка хлорки

  16. #16
    Житель форума
    Пользователь №
    711
    Регистрация
    18.08.2008
    Адрес
    Саратов
    Сообщений
    223
    Репутация
    243
    Цитата Сообщение от war
    когда у меня и собратьев по полате пошла сыпь они просто развели руками и даже сами спрашивали а что это у вас такое
    Офигеть просто И смех, и слезы
    Отредактировано Volna (04.10.2008 03:33:11)

  17. #17
    Нелвин
    Гость
    у меня сыпь начинается от нервов... проверено выпускными-вступительными экзаменами и четырьмя сессиями на 1-2 курсе... выступало ровно накануне, завершалось ровно на следующий день после последнего экзамена... мамка сначала было всполошилась, а потом только хихикала... потом нервы стали поспокойней (а я пофигистичней), так что даже приход ВИЧухи в мою жизнь прошел без сыпи...
    а так вполне... приехал, весь на нервах... могло и обсыпать. уехал - и все закончилось...

  18. #18
    war
    Гость
    Цитата Сообщение от Нелвин
    приехал, весь на нервах... могло и обсыпать. уехал - и все закончилось...
    да не я ж там провёл почти две недели и только за дня 2 до выписки обсыпало, а ещё прикольчик должен был там ещё неделю пролежать т.к. терапию начел буквально на днях а в этот вторник всех выписали, даже парниня с температурой, скозали финансирование закончилось чему я очень рад лутше дома чем в "гостях"

  19. #19
    Chegevarik
    Гость
    Цитата Сообщение от war
    в этот вторник всех выписали, даже парниня с температурой, скозали финансирование закончилось* чему я очень рад лутше дома чем в "гостях"
    Жесть какая! Офигеваю порой над нашими врачами Это что, какя-то новая медицинская примета? Если кончились деньги, значит все пациенты здоровы.

Информация о теме

Пользователи, просматривающие эту тему

Эту тему просматривают: 1 (пользователей: 0 , гостей: 1)

Ваши права

  • Вы не можете создавать новые темы
  • Вы не можете отвечать в темах
  • Вы не можете прикреплять вложения
  • Вы не можете редактировать свои сообщения
  •