Образец
Главному врачу _________________________________________
(наименование лечебно-профилактического учреждения)
от ______________________________________________________
(Ф.И.О.)
Заявление
В соответствии с п. 2 ст. 30 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан пациент имеет право на выбор лечащего врача.
Руководствуясь вышеизложенным
ПРОШУ:
Предоставить мне возможность получать медицинскую помощь у врача ________________.
(Ф.И.О.)
От выбранного врача согласие получено / от выбранного врача согласие не получено / с соответствующей просьбой непосредственно к врачу не обращался.
Причина смены врача:
качеством оказанной медицинской помощи неудовлетворен;
при обращении к врачу в медицинской помощи было отказано;
выбранный врач пользуется большим доверием / у выбранного врача больше опыта / выбранный врач более квалифицирован и т. д.;
другая причина.
“___” ________________ 200__ г. Подпись ______________