Атеросклероз, начало терапии статинами

[bobcat2]

я брала в Озерках чуть дешевле: торвакард 40 мг 90 таблеток = 1124 руб.

Цены выросли.

[Basil PUPKIN]

утренние скачки глюкозы могут быть вызваны и гепатозом, не так ли? Дневные замеры глюкозы акку-чек'ом дают цифру 4-5.

Скорее уж тут надо обратить внимание на избыточную массу тела — одну из причин развития диабета II типа. В роду, кстати, больных диабетом нет?

[Irma40]

Скорее уж тут надо обратить внимание на избыточную массу тела — одну из причин развития диабета II типа. В роду, кстати, больныз диабетом нет?

все, я поняла...худею.
мама - диабет II типа /приобретенный/

[Basil PUPKIN]

все, я поняла...худею.
мама - диабет II типа /приобретенный/

Стало быть наследственность отягощена. Приобретенный… Я бы сказал — проявившийся. Диету надо корригировать и с этой стороны. Также физические нагрузки увеличивают чуствительность тканей к инсулину.

[Irma40]

Также физические нагрузки увеличивают чуствительность тканей к инсулину.

регулярный секс можно считать физичекими/аэробными нагрузками?

[bobcat2]

Разумеется, нет. Регулярные физические нагрузки -это минимум, 30 км/нед аэробной нагрузки ( , бег,быстрая ходьба, велотренажёр).Точнее 30 км-это начальная ступенька аэробной нагрузки, когда вообще можно проследить хоть какой-то положительный эффект.

[Irma40]

30 км-это начальная ступенька аэробной нагрузки, когда вообще можно проследить хоть какой-то положительный эффект.

хорошо

[bobcat2]

все, я поняла...худею.
мама - диабет II типа /приобретенный/

Вот этот материал, надеюсь, придаст правильную ориентацию для профилактики СД :





http://www.hivlife.info/upload/Primary prevention of diabetes mellitus correction of early disorders of glucose metabolism in cardiology practice.2011.pdf

[bobcat2]

Или перейти на розувастатин. Эффективность его несколько больше, плюс меньшее влияние на уровень глюкозы в крови. Он, правда, пока дороже аторвастатина.

Association between different statins and insulin sensitivity. Reprinted from Diabetes Research and Clinical Practice, 87, Baker et al, Differing effect of statins on insulin sensitivity in non-diabetics: A systematic review and meta-analysis, 98–107, (2010) :






Association between different statins and development of diabetes. Reprinted from The Lancet, 375, Sattar et al, Statins and risk of incident diabetes: a collaborative meta-analysis of randomised statin trials, 735–742, (2010) :

[Irma40]

...и статины увеличила, и вес снизила, но нет особых изменений, к сожалению
Новый точечный &#1.jpg

[bobcat2]

Есть несколько соображений, изложу чуть-чуть позже.

[bobcat2]

...и статины увеличила, и вес снизила, но нет особых изменений, к сожалению
Новый точечный &#1.jpg

Итак, в качестве точки опоры используем базовые положения Европейского руководства по лечению дислипидемий

1) Ваш целевой уровень ЛПНП известен- менее 1.8 ммоль, по крайней мере, как минимум, менее 2.0 ммоль/л

2) " Тот статин, который может обеспечить адекватное снижение"




Т.е. можно видеть,что эффективность розувастатина и аторвастатина в максимальных дозировках, 40 мг и 80 мг соответственно, не особо различается. Ответ на лечение статинами вариабелен,но неудовлетворительный ответ на аторвастатин 80 мг говорит о существенной роли в дислипидемии генетических факторов,а именно у вас в печени мало рецепторов ЛПНП,поэтому статин недостаточно эффективен. Идеальным вариантом терапии такой дислипидемии, был бы аферез ЛННП, но ввиду крайней дороговизны ( одна процедура стоит ок 18 тыс. руб, страховщики не хотят платить,а отдельной программы федерального финансирования не существует) , 4 процедуры в месяц, метод применяется очень редко в России.

...и статины увеличила, и вес снизила, но нет особых изменений, к сожалению

Я бы не сказал,что изменений нет,но ответ слишком слаб. Ввиду вариабельности ответа на лечение статинами, иногда бывает так,что розувастатин действует лучше аторвастатина на конкретного пациента. Попробуйте Торвакард 80 заменить на Мертенил 40 мг ( розувастатин 40 мг ) Результат липидснижающего действия в полной мере можно смотреть только через пару недель, т.е. ранее 2 недель после изменения/титрации дозы статина смотреть липидограмму не надо. Мертенил=хороший, качественный генерик розувастатина, не хуже Крестора.
Возможно, результативность на Мертениле 40 будет лучше,но вероятно, тоже оставит желать лучшего. В таком случае постараемся подобрать комбинированное лечение, опираясь на существующие доказательные позиции. Позже я опишу возможные варианты.

[Irma40]

вот еще: С-реактивный белок на 09/02/2013г - 1.2 при норме до 9.0

[bobcat2]

вот еще: С-реактивный белок на 09/02/2013г - 1.2 при норме до 9.0

Прогностическая роль количества С-реактивного белка в плазме в развитии риска сердечно-сосудистых событий [PDF,RUS]





80 мг должны были снижать до меньше чем 0.5-0.6 мг,что говорит о недостаточном подавлении воспалительных процессов, вероятно, исходно он был еще больше? Воспаление имеет ведущую роль в патогенезе атеросклероза, и явл. в т.ч. одним из его пусковых механизмов.

[bobcat2]

Я бы не сказал,что изменений нет,но ответ слишком слаб. Ввиду вариабельности ответа на лечение статинами, иногда бывает так,что розувастатин действует лучше аторвастатина на конкретного пациента. Попробуйте Торвакард 80 заменить на Мертенил 40 мг ( розувастатин 40 мг ) Результат липидснижающего действия в полной мере можно смотреть только через пару недель, т.е. ранее 2 недель после изменения/титрации дозы статина смотреть липидограмму не надо. Мертенил=хороший, качественный генерик розувастатина, не хуже Крестора.
Возможно, результативность на Мертениле 40 будет лучше,но вероятно, тоже оставит желать лучшего. В таком случае постараемся подобрать комбинированное лечение, опираясь на существующие доказательные позиции. Позже я опишу возможные варианты.

Есть еще кое-что, на что не обращено внимание. А именно,



Имеется нарушение гликемии. Для точного определения средней гликемии нужно бы сделать гликированный гемоглобин ( HbA1 ), единичное определение гликемии этого не даёт. В исследовании Rosuvastatin and Atorvastatin: Comparative Effects on Glucose Metabolism in Non-Diabetic Patients with Dyslipidaemia, Clin Med Insights Endocrinol Diabetes. 2012; 5: 13–30 риск диабета был связан с базовой глюкозой крови > 5,6 ммоль / л, триглицеридами> 1,7 ммоль / л; ИМТ> 30 кг / м 2 и истории артериальной гипертензии. Все эти факторы являются проявлениями метаболического синдрома. При наличии этих 4 факторов число новых случаев диабета на статинах был на 25% больше, по сравнению с всего лишь 2% случаев при их отсутствии. Т.е. гликемия на статине способна нарушаться тем сильнее, чем сильнее изначальные нарушения. В данном случае имеется, как минимум, 3 фактора из указанных четырёх. Также в этом исследовании приведены данные о том,что по всей вероятности, меньше всего нарушает гликемию правастатин. Однако парадокс в том,что чем больше проявлений метаболического синдрома, тем нужнее пациенту сильнодействующие статины в высоких дозах. Розувастатин, как практически гидрофильное вещество, влияет на углеводный обмен меньше, чем аторвастатин.

1). Определить уровень HbA1
2). Консультация эндрокринолога , исходя из полученного уровня гликированного гемоглобина- решение вопроса о возможной более агрессивной профилактике СД.

[Irma40]

1). Определить уровень HbA1
2). Консультация эндрокринолога , исходя из полученного уровня гликированного гемоглобина- решение вопроса о возможной более агрессивной профилактике СД.

1) гликолизированный гемоглобин - 5,4 /27.10.2013г/. Повторю в марте.
2) эндокринолог сочтет меня ненормальной, т.к. рез-ты глюкозы крови в пределах нормы.
статины заменю

[bobcat2]

Уровень гликикрованного гема меняется за примерно 8-12 недель

эндокринолог сочтет меня ненормальной, т.к. рез-ты глюкозы крови в пределах нормы.

они далеко не являются нормой.Верхний предел нормальных значений глюкозы венозной крови- 5.5 ммоль/л. Все,что натощак больше 5.5 ммоль/л (венозная кровь ) должно настораживать. Если оно воспроизводится-должно настораживать тем более. Гликированный гемоглобин 5.7- 5.8 %,независимо от тощаковой глюкозы, в частности, говорит о крайне высоком риске СД и требует уже интенсивной медикаментозной профилактике. При уровне гликированного гема 6.0 % уже можно ставить СД, независимо о того, какая глюкоза с утра.

[Irma40]

хм, попробую...

[bobcat2]

Я покопаюсь, поищу, где то был материал. Вообще то правомерно ставить CД при 6.5 % и более,но возможны разные варианты.Если неверная сдача анализа исключена ( т.е. регулярная сдача крови не натощак )то рассматривать нужно вот так :

[bobcat2]

где то был материал. Вообще то правомерно ставить CД при 6.5 % и более,но возможны разные варианты.

[Irma40]

последние рез-ты, включая гликозилированный гемоглобин.

[bobcat2]

таблица.pdf

Навскидку видно следующее :отсутствие значимой разницы в липидснижающем эффекте между розувастатином 40 и аторвастатином 80. Бросается в глаза несоответствие показателей гликемии, определенной с утра в венозной крови и гликогемоглобина.При стабильной гликемии с утра в районе 6 ммоль или чуть менее, количество гликогемоглобина составляет 6 % или чуть более. ( позже продемонстрирую наглядную корреляцию, сейчас таблички под рукой нет ). О чем это говорит ? Это говорит о том,что показатели гликогемоглобина не соответствуют истинным. Столкнулся с таким явлением сам.К сожалению, тесты на гликогемоглобин, где не используется метод жидкостной хроматографии,совершенно непригодны для получения достоверных значений.




Внизу картинки, если присмотреться, можно увидеть,что текущие современные рекомендации рекомендуют в качестве метода для определения гликированного гемоглобина использовать только метод жидкостной хроматографии,поскольку только он стандартизирован и даёт высокодостоверные результаты. Прочие тест-системы для определения гликированного гемоглобина, очевидно, подлежат выбросу в помойку. Этой тонкости я не знал. Всего знать нельзя.

[Irma40]

Навскидку видно следующее :отсутствие значимой разницы в липидснижающем эффекте между розувастатином 40 и аторвастатином 80.

продолжать пить мертенил 40?

[bobcat2]

продолжать пить мертенил 40?

Из истории терапии максимальными дозами аторвастатина,розувастатина видно,что добиться целевого уровня ЛПНП не удаётся.По большей мере причина тому,по всей вероятности-генетический характер дислипидемии,но существенный вклад вносит Стокрин (снижение концентрации статинов примерно на 40 % ).Вывод ,согласно европейским рекомендациям -комбинированная липидснижающая терапия.В целях устранения неблагоприятного влияния Стокрина на дипидснижающее действие статина (Стокрин снижает концентрации статинов примерно на 40% ) я также заменил бы Стокрин на Презисту 800/100 или ралтегравир (лучше ),но вряд ли в регионе это будет возможно.В связи с тем,что достижение и удержание уровня ЛПНП менее 1.8 ммоль/л у пациента высокого ( дифференциация между высоким и очень высоким риском в данном случае не окончательна,скорее всего после ряда уточнчющих исследований будет окончательна в пользу очень высокого риска ) риска представляется задачей крайней важности,точно такой же,как и удержание неопределяемой ВН ,абсолютно показана комбинированная терапия.Вариант выбора- эзетимиб 10 мг +максимальная доза статина.Есть ли смысл менять статин,неясно.Разве что в целях снижения стоимости терапии.

[Irma40]

Стокрин на Презисту 800/100 или ралтегравир (лучше ),но вряд ли в регионе это будет возможно..

Ралтегравир в регионе есть. Инфекционист готова сменить для меня Стокрин на Ралтегравир, но предварительно "посмотрит", будет ли новая схема /Ралтегравир+Кивекса/ безопасна, учитывая, что я уже "металась" с ИП на ННИОТ.

[Irma40]

Имеется нарушение гликемии.
2). Консультация эндрокринолога , исходя из полученного уровня гликированного гемоглобина- решение вопроса о возможной более агрессивной профилактике СД.

Сегодня, на приеме, доказательно "убедила" эндокринолога направить меня на глюкозотолерантный тест. Нелегко было аргументировать, что у меня не так все "нормально" с гликемическим профилем. Самой стало интересно, начинать уже бояться или еще рано...

[Irma40]

глюкоза натощак - 5,94
глюкоза через 2 часа после нагрузки - 5,83
СД у меня нет.

[bobcat2]

СД нет, нарушение гликемии натощак- есть.Риск перехода в СД так или иначе довольно высок,с учётом диабета у ближайшего родственника.

[Irma40]

.,с учётом диабета у ближайшего родственника.

диабет не генетический , но возник в результате 15 летней терапии.
"тощаковская" глюкоза - да. продолжаю снижать вес. аэробные нагрузки.

[bobcat2]

диабет не генетический , но возник в результате 15 летней терапии.

Это не имеет значения. Тип диабета не имеет значения. Значение имеет только то,что он и родственника близкой степени родства.Есть и другой важный фактор..точнее несколько..

диабет не генетический , но возник в результате 15 летней терапии.
"тощаковская" глюкоза - да. продолжаю снижать вес. аэробные нагрузки.

А витамин D ? Вот, откопал на сервере брошюрку.Может, будет полезна. Никаких инноваций, навроде витамина D или глитазонов там нет,но..Может , в хозяйстве пригодится.