Стадия 4Б, вопрос по терапии

[Клинок]

bobcat2

Не умер за неделю- не миллиарный ТБ точно. Вероятно, миллиарный фтизиатры его не видели ни разу? Человек горит, как свечка, теряет в сутки 10-15 кг, из тела весом 80 кг через неделю остаются кости весом 20 кг. Препараты бессильны почти всегда, любые наборы, любые дозировки. Так что о миллиарном ТБ неубедительно звучит.

Ого..за неделю.. Ну, тогда у нас точно не милиарный. А раз не милиарный то и версия о легочном ТБ тоже отпадает. Ни по КТ ни по рентгеновским снимкам не за что уцепиться в этом плане. Разве только плеврит настораживает. Может быть, надо еще раз обговорить с фтизиатром возможность перевода в стационар внелегочных форм.. Там где он сейчас, слишком высока вероятность поймать мультирезистентный туб. Куча народу то пьет, то не пьет таблетки, руководствуясь лишь наличием алкоголя. Коридор-туалет-курилка общие. Неделю у него температура была нормальной, теперь опять 38,7((
Вот не пойму я, то ли это иммунитет восстанавливается и на туб. идет реакция воспаления то ли еще что? Почему температура скакнула? Фтизиатры с инфекционистами говорят так и должно быть. А мне что то не очень верится.

Указано в протоколе КТ это?

Честно, сейчас точно не вспомню. Помню к персоналу довязывалась, уточняя как будет проводится контрастирование, инъектором или шприцем, прямо перед КТ. Ответили инъектором. Протокол КТ у его мамы. С мамой мы не ладим, а то бы посмотрела.

[floyd789]

Протокол КТ у его мамы. С мамой мы не ладим, а то бы посмотрела.

маме на вас молиться бы надо, а она, видите ли, "не ладит"........"молодец" мама

[bobcat2]

bobcat2 написал(а):
Не умер за неделю- не миллиарный ТБ точно.* Вероятно, миллиарный* фтизиатры его не видели* ни разу? Человек горит, как свечка, теряет в сутки 10-15 кг, из тела весом 80 кг через неделю остаются кости весом 20 кг. Препараты бессильны почти всегда, любые наборы, любые дозировки. Так что о миллиарном ТБ неубедительно звучит.
Ого..за неделю.. Ну, тогда у нас точно не милиарный.

Абсолютно точно.

А раз не милиарный то и версия о легочном ТБ тоже отпадает. Ни по КТ ни по рентгеновским снимкам не за что уцепиться в этом плане.

Но диагностирован ТБ внутрибрюшных лимфоузлов.

[Клинок]

bobcat2

Но диагностирован ТБ внутрибрюшных лимфоузлов.

Т/Б лимфоузлов всех, если я правильно понимаю. На гистологии подключичный л/у был.
Теперь и еще одна сложность. Был повторен анализ на ЦМВ / цитомегаловирус / Кровь возила в инвитро его мать. Он сам сказал мне по телефону, что то там положительно. IgM или IgG он не знает. Теперь кровь в понедельник повезут в СЦ, в инвитро чего то там не могут сделать / с его слов/ Количественный анализ? Перезвонила его матери и была буквально послана ./ Попросила переписать рез-ты анализа / Она будет делать то что ей сказал врач, а мое желание знать результаты ее не волнует. На мои слова что нельзя слепо всем доверять и неплохо бы знать результаты самой - была брошена трубка . Вот так.
Все схемы, анализы, назначения, обследования от и до, начиная с первой АРВТ схемы , да что там, с поездки в Моники и постановки на учет, приходилось контролировать самой. Куча накладок, от и до. Во всем этом надо было разбираться и участвовать.. Да тут все написано в форуме)) Мамы у врачей не было. Мама и знать ничего не желала, свалив все на меня ибо я медик и должна лучше знать. Теперь у нас прекрасный фтизиатр и маме видимо легко с ней общаться. С меня пересела на фтизиатра. Хочется тоже все послать подальше( Ну это эмоции. В сухом остатке, труднее будет что то решать если врачи недоглядят..

[bobcat2]

Теперь у нас прекрасный фтизиатр и маме видимо легко с ней общаться. С меня пересела на фтизиатра.

Фтизиатр из ННИФ уже не нужен?

[Клинок]

bobcat2
Его маме уже нет. Мне нужен.

[Клинок]

Здравствуйте !
Сегодня А/Д 90/70 , пульс 120. Слабость. В течении дня мочится понемногу, ночью, когда ложится, во сне, мочится обильно. При этом снится что в туалете. Почки? Был осмотрен сторонним врачом реаниматологом. В легких немного жидкости справа, там же где и было, меньше чем было. Хрипов и прочих неприятностей нет. Крайний анализ мочи в норме /с пятницы/. Проблем с ЖКТ не было. Живот мягкий, немного вздут, температура от 37,5 до 38,3. На 37,6 пьет анальгин, переносит такую температуру хуже, чем фебрильную. Болят ноги, таз,/ была сломана подвздошная кость когда то/ немеют пальцы на ногах . Боль в пояснице. Имеет смысл повторить узи почек? В понедельник попрошу врача пересдать клинику, биохимию. Впрочем, там очень адекватный фтизиатр, и скорее всего сделает быстрее чем я попрошу. Головной боли нет. Подозрение на ЦМВ. Кровь на IgM или IgG была сдана, и какие результаты, не знаю. Он сам знает только что были буквы ЦМВ и положительно. У его мамы добиться ответа невозможно. Пусть врач лечит. Ничего не знаю, ничего никому не скажу блин. Читаю по ЦМВ, поняла так, что титр антител имеет значение только в динамике. У него IgM был отрицательным. В понедельник его мама повезет кровь на ЦМВ в СЦ. Видимо на количественный анализ. Неужто ЦМВ?! Не очень поняла клинику ЦМВ у Вич +. То какие то ужасы, то можно и не заметить инфекции. Есть ли какие то специфические проявления характерные для ЦМВ? Если все же ЦМВ, то Фоскарнет капать? Печень потянет? Опять у меня куча вопросов..

[Клинок]

Фоскарнет показался уж вовсе жутеньким по побочным действиям.выводится почками, почки у него спровоцированы( Эх..

[Basil PUPKIN]

Клинок

почки у него спровоцированы

Не будьте пессимистом, какова их азотовыделительная функция (уровень креатинина и мочевины в крови), есть ли протеинурия и какова ее суточная величина. Хотя туберкулезное поражение почек у него может тоже быть. УЗИ почек выполнили?

[Basil PUPKIN]

Клинок

В течении дня мочится понемногу, ночью, когда ложится, во сне, мочится обильно. При этом снится что в туалете. Почки?

Энурез или никтурия? Соберите суточную мочу, определите в ней белок и сделайте из нее общий анализ мочи. Будет возможность — уровень креатинина в этой моче и крови одновременно. Можно точно определить СКФ. Одно условие — необходимо точно измерять объем мочи и время сбора (желательно 24 часа, допустимо 12 и даже 6 часов). Хотя, как правило, это определение коррелирует с расчетный по уровню креатинина в крови.

На 37,6 пьет анальгин, переносит такую температуру хуже, чем фебрильную.

Уж лучше тогда ибупрофен или нимесулид. Хотя анальгетическую нефропатию могут дать все НПВС, но анальгин опасен еще в плане агранулоцитоза.

Отредактировано Basil PUPKIN (18.03.2012 17:40:51)

[Basil PUPKIN]

Клинок

немеют пальцы на ногах

Противотуберкулезная терапия? Нейромультивит вроде получает. Диабетической нейропатии тоже не должно быть, так как самого СД вроде нет. АРВТ?

[Клинок]

Basil PUPKIN
креатинин,мочевина .будут завтра перебирать. Предыдущие в пределах нормы. Протеинурии не было, узи в выходные у нас не делают, утром буду как то решать этот вопрос. С суточной мочой попробую. Ибупрофен чередует с анальгином. Диабета нет, нейромультивит получает, думаю все же противотуберкулезная терапия так влияет. Спасибо!

[Basil PUPKIN]

Клинок

думаю все же противотуберкулезная терапия так влияет

Зерит (ставудин) получает по прежнему? Периферическая нейропатия является дозозависимым побочным эффектом применения препарата. Какая доза Зерита и сколько весит пациент?

Отредактировано Basil PUPKIN (19.03.2012 11:43:12)

[bobcat2]

Предыдущие в пределах нормы. Протеинурии не было, узи в выходные у нас не делают, утром буду как то решать этот вопрос. С суточной мочой попробую. Ибупрофен чередует с анальгином.

Если он получает аминогликозиды,то НПВС категорически нельзя.Иначе -потеря слуха. Получает он их?

[Basil PUPKIN]

bobcat2

НПВС категорически нельзя.Иначе -потеря слуха

Off-topic mode on.
У нас когда-то был случай иллюстрирующий в некоторой мере это действие. Зав. травматологическим отделением сделал паравертебральную блокаду при остром корешковом синдроме. Будучи в 60-х годах в ГДР (у них в начале 60-х сбежало в ФРГ много врачей и образовалься некоторый их дефицит), он перенял методику добавлять к р-ру местного анестетика Анальгин. Публикаций на эту тему я не встречал, думаю, эффект анальгина обуславливался невролизом при такой концентрации его в области нервов. В этом случае паравертебральная блокада осложнилась субарахноидальным введением 10 мл р-ра Лидокаина 2% и 2 мл р-ра Анальгина 50% и развитием высокой субарахноидальной анестезии (манжетки твердой мозговой оболочки могут выходить вместе с нервами из межпозвонковых отверстий иногда на несколько сантиметров). Из-за падения артериального давления больного перевели в отделение реанимации. Артериальное давление стабилизировали, однако к вечеру (примерно время циркуляции спинномозговой жидкости) состояние больного резко ухудшилось — артериальное давление резко поднялось и наступила глухота. В итоге — несмотря на интенсивное лечение на протяжении нескольких лет у больного сохраняется нижняя параплегия и полная глухота.
Off-topic mode off.
Одним из симптомов токсического действия НПВС есть шум в ушах. Впрочем у аминогликозидов также.

Отредактировано Basil PUPKIN (20.03.2012 10:19:41)

[bobcat2]

bobcat2
bobcat2 написал(а):
НПВС категорически нельзя.Иначе* -потеря слуха
Off-topic mode on.

Я всегда говорил,что трамадол гораздо безопаснее НПВС. Случаи злоупотребления трамадолом крайне редки, вероятная толерантность характеризуются легкостью, симптомы отмены, если появляются, выражены слабо. Потенциал возникновения наркомании, так же как и эйфорические или дисфорические эффекты, у трамадола сопоставим с плацебо. ( Drugs 1996; 52 (Suppl. 3): 39–47. )

[Basil PUPKIN]

bobcat2

Случаи злоупотребления трамадолом крайне редки

Не были Вы в Украине несолько лет назад, когда трамадол у нас продавался без всяких ограничений . Ясное дело, что такой чистой эйфории как героин или морфин он не дает и аддиктивный потенциал его меньше, однако наркозависимый субъект в условиях абстинентного синдрома будет принимать все, что хоть как-нибудь облегчит его состояние. Ейфория у трамадола присутствует (получал после аварии сам), хотя менее выраженная чем у фентанила или морфина. Однако я полностью согласен, что системное токсическое действие его ничтожно. Разве, что присутствует незначительная тошнота, хотя это побочка всех опиатов.
Припоминаю смерть молодой девушки от передозировки НПВС — по поводу лихорадки неясной этиологии, предположительно какое-то ревматологическое заболевание, на протяжении суток ввели большое количество (за давностью лет не помню точно) парацетамола, анальгина и уже забытого сейчас, амидопирина. Первое, что я подумал увидев ее — «бронхиальная астма», но одышки не было, а то, что я принял за цианоз было метгемоглобинемией. Впоследствии развилась острая почечная недостаточность, от которой спасти ее не удалось. Принимая во внимание метгемоглобинемию, очевидно был дефект метгемоглобинредуктазы.

Отредактировано Basil PUPKIN (20.03.2012 13:58:36)

[Клинок]

Basil PUPKIN
ставудин 30мг 2 раза ,через 12 часов. Весит 70 с небольшим, точнее не скажу.
bobcat2
аминогликозиды не получает вроде.
Трамадол у нас сопоставим с наркотиками, списывыается и все такое. Основное против, около 10 лет назад он прекратил употреблять наркотики, не хотелось бы возврата( полинаркомания, завязал сам. Кровь, моча в работе, скорее всего даже и готовы уже, нет возможности уточнить. С узи сложнее, в тубдиспансере никак, если только забрать его и сделать где нибудь платно. На данный момент у меня не хватит финансов, с его матерью обсуждать вопрос бесполезно. Жду мочевину, креатинин, белок, от них буду плясать.. Цмв был высокий титр IgM . Первый ан.взятый в самом начале - IgM был отр. Сдан в СЦ колличественный, ждем. Наши шансы с появлением ЦМВ так сильно падают? Некоторые врачи считают что скоро пойдет декомпенсация ..я почему то так не считаю,но я не врач.
bobcat2
Basil PUPKIN
Ваше мнение?

[Basil PUPKIN]

Клинок

ставудин 30мг 2 раза ,через 12 часов. Весит 70 с небольшим, точнее не скажу.

Для его веса доза небольшая. В инструкции к Зериту Bristol-Myers Squibb для пациента ≥60 кг доза вообще 40 мг каждые 12 часов. Правда неизвестно какая СКФ, но вряд ли ниже 50 мл/мин, чтобы снижать дозу Зерита. Посмотрим на свежее определение уровеня креатинина в крови и моче.

С узи сложнее, в тубдиспансере никак, если только забрать его и сделать где нибудь платно.

Уролог в тубдиспансере есть? Хотя УЗИ для исключения туберкулезного поражения почек и ему заменить чем-нибудь трудно. На выполненой КТ почки захватили?
Клинок

На 37,6 пьет анальгин, переносит такую температуру хуже, чем фебрильную

bobcat2

Я всегда говорил,что трамадол гораздо безопаснее НПВС

Анальгин от принимает больше как жаропонижающее или как анальгетик? Если проблема только в субфебрильной температуре, стоило бы ему разъяснить вред НПВС и воздержаться. Доступен ли нефопам? Хотя по личным впечатлениям (после той же аварии) боль снимает не так хорошо, есть потливость и тошнота (переносимая). Не знаю совместимость его с ИП.

Наши шансы с появлением ЦМВ так сильно падают?

Шансы у него с самого начала были не очень высоки. Я думаю, что если бы не Вы… Но руки опускать не стоит, особенно после всех затраченных усилий.

[Клинок]

Basil PUPKIN
На узи и КТ признаков поражения почек не было. Руки опускать не собираюсь. Даже один единственный шанс не перестает быть шансом и его можно и нужно использовать. Видела неоднократно, как один шанс превращается в жизнь. Анальгин больше как антипиретик, не исключено что ему неловко признавать что не может терпеть боль. Но это мои домыслы. Интернет говорит что ЦМВ у вич+ снижает выживаемость на пару порядков , четкой и проверенной информации об этом не нашла. Ищу. Хотелось бы знать ВН и ИС, пока рано( Спасибо !

[Basil PUPKIN]

Клинок

На узи и КТ признаков поражения почек не было.

Да и убедительных клинических данных о поражении почек тоже не было. Энурез и боли в пояснице имеют низкую специфичность и чувствительность как критерий заболевания почек. Уровень креатинина в крови не был повышен вроде, общий анализ мочи тоже без отклонений от нормы.

[Клинок]

Basil PUPKIN

Да и убедительных клинических данных о поражении почек тоже не было.

Внезапные температурные "свечки" , никтурия, боли, вот все вместе и заставляет думать на почки. Прошлой ночью температура скакнула до 40,3, не было сил дойти до поста за уколом, температура упала сама, много пил, диурез соответствует выпитой жидкости / со слов, мерил банкой / Пообщались с фтизиатром. Клинический анализ крови без изменений, высокая СОЭ, низкий гемоглобин, свежий рентген тоже без них, биохимия, моча - не готовы на момент звонка. Фтизиатр созванивалась с СЦ по поводу ЦМВ, ЦМВ не подтвердился / предварительный ответ /, Ура-ура-ура) Закрадываются подозрения о нарушении режима у фтизиатра.. Сам он говорит что ни-ни. Чувствует себя / со слов / хуже чем когда был дома, тем не менее аппетит сохранен, / дома есть не мог / температура в основном субфебрильная, да и на вид гораздо бодрее) Противотуберкулезная терапия тяжела для него конечно, не нравится, но других вариантов нет.

[Клинок]

Здравствуйте! Все таки это почки(
Мочевина 10 , норма до 8,3
Креатинин 147 норма до 100
полиурия.
фтизиатр считает ХПН.. температура 37 -37,5 , раньше мочевина, креатинин были в норме,моча тоже, откуда ХПН?! Да и на УЗИ с КТ ничего такого не наблюдалось.. Фтизиатр будет титровать противотуб. препараты. А я вот заново читаю инструкции к АРТ препаратам..И те и другие для почек не очень(
Инвираза /500мг/ 2т. 2 раза в день
Ритонавир /100мг/ 1т. 2р. в день
Эпивир /150мг/ 1т. 2р.в день
Ставудин / стаг 30мг/ 1т. 2р. в день
Бисептол 2т. через день, 3 раза в неделю.
противотуберкулезные
изониазид 0,6
рифабутин 0,15
таваник 500,0
каприомицин 0,5 - 1,0 в/м
пиразинамид 1,5
Что можно изменить думая о ХПН?! / вот не верится мне в ХПН никак, думаю на какой то из препаратов почки среагировали..на какой только.. /
Жду мнений.

Отредактировано Клинок (26.03.2012 23:05:58)

[Клинок]

Кстати. Рифабутин пьет Каждый день 150 мг. Так и не удалось убедить фтизиатра что надо - через день / сначала вроде удалось, но, специалист по коинфекции Вич/тб , с которой консультируется наш фтизиатр считает надо 150 ежедневно / может, причина в этом?..

[Basil PUPKIN]

Клинок

Креатинин 147 норма до 100

Сколько лет и какой рост? Принимая вес примерно 70 кг, рост — 175 см, возраст — 40 лет, получаем СКФ от 45,7 мл/мин до 58.8 мл/мин по разным формулам http://www.globalrph.com/multiple_crcl.cgi. Надо корригировать дозы медикаментов.

фтизиатр считает ХПН.. температура 37 -37,5 , раньше мочевина, креатинин были в норме,моча тоже, откуда ХПН?! Да и на УЗИ с КТ ничего такого не наблюдалось.

Что можно изменить думая о ХПН?! / вот не верится мне в ХПН никак, думаю на какой то из препаратов почки среагировали..на какой только..

Надо полагать — нефротоксическое действие противотуберкулезных препаратов. Каперомицин точно нефротоксичен. «Побочные действия вещества. Со стороны мочеполовой системы: нефротоксичность — токсический нефрит, повреждение почек с некрозом канальцев, дизурия (увеличение/уменьшение частоты мочеиспускания или количества мочи), почечная недостаточность, повышение уровня азота мочевины в крови более 20–30 мг/100 мл (46%) и креатинина в сыворотке крови, цилиндрурия, микрогематурия, лейкоцитурия». http://www.rlsnet.ru/mnn_index_id_2284.htm Анальгетическая нефропатия не исключается. Анальгин и другие НПВС отменить, тем более, что температура тела совсем не критическая.

[trinidad]

bobcat2 Если он получает
аминогликозиды,то НПВС
категорически нельзя.Иначе -
потеря слуха
>>>
a что же делать если температура 39-40 уже 4месяца?
когда ходить уже нет сил,не ешь,не спишь,тупо сгораешь.
да,и МЛУ ТБ.

[Basil PUPKIN]

trinidad

a что же делать если температура 39-40 уже 4месяца?
когда ходить уже нет сил,не ешь,не спишь,тупо сгораешь.
да,и МЛУ ТБ.

Лечить основное заболевание. Повышенная температура тела — не болезнь, а ее проявление. Альтернатива — физическое охлаждение.

[timoxa 2]

Повышенная температура тела — не болезнь, а ее проявление.

а подскажите пожалуйста, у меня после удаления головки бедренной кости держится температура 37,5 уже больше месяца , иэ дырок где стоял дренаж периодически сочится сукровится ... принимаю терапию по вич , по туб ... температура - это последствие операции ? стоит немного подождать или бить тревогу ??? если для ответа необходимы результаты последних анализов , все приминяемые препараты , вы скажите что нужно написать... завтра все сделаю ...

Отредактировано timoxa 2 (27.03.2012 01:25:18)

[Клинок]

Надо корригировать дозы медикаментов.

Да. Вот только как..Не будешь же фтизиатру указывать.. Впрочем это дело личной беседы с фтизиатром. Пока все те же лекарства, но шире разнесены во времени. Друга сейчас больше напрягает низкое АД. Подкалывают время от времени кордиамин. АД 90/60 - 85/60 приблизительно. Приходится большую часть времени проводить лежа.

Каперомицин точно нефротоксичен.

Читала. Если все так и будет / через неделю переберут биохимию / вероятно придется менять противотуб. схему. Ну и по клинике фтизиатр смотрит. Температура субфебрильная, антиперетиков, НПВС пока не употребляет. Такие дела на сегодняшний день.
Огромное спасибо за Ваше внимание к моим вопросам.

[Basil PUPKIN]

Клинок

Пока все те же лекарства, но шире разнесены во времени.

В принципе это правильно — как правило при снижении СКФ вначале увеличивается интервал между приемами препарата.

Друга сейчас больше напрягает низкое АД. Подкалывают время от времени кордиамин. АД 90/60 - 85/60 приблизительно. Приходится большую часть времени проводить лежа.

Какое АД было раньше? Я всю жизнь хожу с систолическим АД примерно 90—100 торр. Кордиамин (никетамид) — дыхательный аналептик. Прямого стимулирующего действия на сердце и сосудосуживающего эффекта не отмечается. В больших (токсических) дозах может вызывать клонические судороги. Последнее упоминание в англоязычной анестезиологической литературе — 1964 год вроде. Ему не показан ни с какой стороны. Какой общий белок и уровень альбумина?

Отредактировано Basil PUPKIN (29.03.2012 00:16:57)