ВИЧ + Неуточненное сопутствующее заболевание

Здравствуйте! Спасибо тем, кто в теме "блиц-вопросов" посоветовал мне по анализу крови моего друга внимательней отнестись к направлению от терапевта к гематологу (на фоне его тяжелого состояния, по-видимому вызванного ОС (острой стадией) ВИЧ, оно могло быть отодвинуто на второй план). А все оказалось сильно хуже, чем я ожидал...
Буду очень благодарен за помощь с ответами на новые вопросы. Постараюсь изложить коротко и ясно.

Итак, что имеем:
1) по ВИЧ: инфицирование скорее всего месяц назад (точно не менее, и не более 2х), закончившаяся ОС (тяжело перенесенная), ВН = 95 000 (анализ от 23 окт., в Склифе)
2) по гематологии: уже несколько врачей подтвердили высокую вероятность лейкоза с быстрым развитием, анализов пока немного (они ниже - под спойлером), только ОАК из обычной поликлиники (биохимию там похоже потеряли), плюс ОАК и рекомендованные здесь из биохимии, для уточнения диагноза сегодня сдали кровь в НЦ Гематологии - ждем...
3) возможные дополнения: гепатиты В и С - отрицательны (но, надо будет еще пересдать позже), туберкулез - флюорография чистая (но, пару лет назад был обнаружен и успешно залечен маленький очаг в лёгком)

Вопросы:
- правильно ли я понимаю, что терапию от ВИЧ в его ситуации надо начинать не срочно, а очень срочно?
- какие общие ограничения накладывает лейкоз (возможная "химия") на выбор среди схем АРВТ, конкретных лекарств?
- буду рад подсказкам - что сейчас ему начать пить из того что можно оперативно купить в Москве за доступные простому рабочему человеку деньги? (тут приходится учитывать и лейкоз как таковой, и пограничную для применения некоторых лекарств ВН, которая еще неизвестно как дальше себя поведёт на фоне лейкемии - упадёт ли она по завершении ОС...)
- может подскажете еще что-то полезное, о чем я пока не догадался спросить

Примечание:
- мой друг живет в Москве по временной регистрации - МГСЦ ему не поможет, а родной регион в 2х днях пути поездом

Анализы (19 и 23 окт):

Раскрыть Закрыть

ОАК из поликлиники (ч.1)

http://images.vfl.ru/ii/1477066597/b900f8c0/14611518.jpg


ОАК из поликлиники (ч.2)

http://images.vfl.ru/ii/1477066655/ca1f54aa/14611538.jpg



ОАК из Склифа

http://images.vfl.ru/ii/1477441573/63224eee/14670029.jpg


Биохимия из Склифа

http://images.vfl.ru/ii/1477441625/5b77cc01/14670030.jpg

На лимфопролиферативное заболевание похоже,да. ЛДГ повышена,но ненамного. Она между тем, каким-то образом коррелирует с тяжестью поражения . У меня, например, и 1000 была.

Цитата:

---

Сообщение от Tenshi

Вопросы:
- правильно ли я понимаю, что терапию от ВИЧ в его ситуации надо начинать не срочно, а очень срочно?
- какие общие ограничения накладывает лейкоз (возможная "химия") на выбор среди схем АРВТ, конкретных лекарств?

---

Неправильно. Очень срочно нужно исключить или подтвердить лимфопролиферативное заболевание. Потому что если оно подтвердится, он поедет лечиться домой. В Москве его лечить никто не будет. А представьте теперь,что с какого-то времени его состояние начнет ухудшаться не по дням,а по часам,что он будет делать? Вот сначала этим пусть займётся. Неделя- полторы в начале АРТ роли не сыграет, если ИС, конечно не копеечный.

Цитата:

---

Сообщение от bobcat2

Неправильно. Очень срочно нужно исключить или подтвердить лимфопролиферативное заболевание ...
... если ИС, конечно не копеечный.

---

Спасибо за ответ!
Про приоритеты срочности я все понимаю, но стараюсь придерживаться тематики форума в своих вопросах (но т.к. в онкологии я совсем ничего не смыслю, буду рад любой информации и по этой теме).
Исключить (очень надеюсь на это) пытаемся - сегодня он уже съездил (не первый раз) к гематологу по ОМС, а сейчас стоит в очереди на оплату анализов в ФГБУ Гематологический научный центр.
На ИС уже сдали в ЦМД, он долго делается, будет на следующей неделе.

Немного оффтопика

Раскрыть Закрыть

Я надеюсь, что ошибаюсь, но в таком деле лучше "перебздеть", и с запасом. Ему ничего не говорю, чтобы не нервничал. Врачи напрямую тоже. А в терминах, написанных в бумагах, он, благо, ничего не смыслит. Пока только грустит на тему ВИЧ и не догадывается почему я его гоняю по гематологам и анализам, хотя, возможно, уже и начинает что-то подозревать по моему нервному виду...

Не согласен. Нужно говорить прямо, как есть.

Скрывая статус в ГНЦ Вы только потеряете время, если вдруг чего. О нем надо рассказать сразу, потому, что если они узнают о нем позже, то Вас попросят полечиться в другом учреждении. Но если будете откровенны с самого начала, то есть вариант лечения в этом учреждении, но с определенными нюансами и сложностями, которые Вам предстоит пройти не со 100 % результатом. Все будет зависеть от Вашей коммуникабельности, и умения реагировать и отвечать на предстоящие преграды.

В случае подтверждения лейкоза, предполагалось раскрыть карты, т.к. это на многое влияет, но пока они сказали (по результатам своих анализов), что с высокой вероятностью это инфекционный мононуклеоз и надо искать инфекциониста. И уже если инфекционист не подтвердит, либо лечение не поможет - возвращаться к ним и делать биопсию воспаленных лимфоузлов.

Собственно об этом я вам написал в самом начале, что похоже на мононуклеарный синдром

У меня была похожая ситуация, был мононуклеарный синдром, о статусе не знал. Попалась грамотный, кстати очень возрастная, инфекционист в поликлинике. По симптомам определила мононуклеоз, сказала где сдать анализы, чтоб мононуклеары увидели и ни с чем не попутали, кстати не частная даба, а лаба в поликлинике, только сказала кто из лаборантов должен анализ смотреть. И сказала такую фразу, если бы не мой клинический опыт, то загоняла я бы вас по гематологам.... а потом ненавязчиво посоветовала на ВИЧ анализ сдать, сказала что нужно проверять обязательно при мононуклеозе у взрослых, так и статус приплыл... если анализ в частной дабе сдавать, то обязательно заказывать ручной разбор формулы, иначе они некорректные

Цитата:

---

Сообщение от Dmytro

Собственно об этом я вам написал в самом начале, что похоже на мононуклеарный синдром

---

Спасибо, я это принял к сведению и на это надеялся, но пока это не было подтверждено соответствующими анализами, исходил из худшего варианта

Цитата:

---

Сообщение от Olexiy

Попалась грамотный, кстати очень возрастная, инфекционист в поликлинике.

---

Да, в этом деле нужен грамотный врач + грамотный лаборант, без этого никуда, а с этим у нас напряженка...

Как у вас Дела? Сдали ОАК?

Да, в ГНЦ, я как раз об этом в комменте от 05.11 и писал, по результатам они же сказали, что "лейкоз маловероятен, похоже на мононуклеоз - идите к инфекционисту, а если он не подтвердит - обратно к нам".
Инфекционист в районной поликлинике посмотрела наши принесенные анализы, пощупала живот и сделала вывод, что это мононуклеоз. Затем назначила анализ на Эпштейн-Барра, попить Гептрал и прийти через неделю.
Как раз сегодня друг снова был на приеме у нее, Эпштейн-Барр в анализе подтвердился, в итоге были назначено снова сдать ОАК, биохимию, а так же некоторые ЗППП, включая ВИЧ на отдельном направлении. На тему "как лечиться" было сказано "зайдите через несколько дней - посмотрим анализы, а это - само пройдет"...

Дальше - отдельная песня: друг пошел сдавать анализы, но направление на ВИЧ припрятал. Лаборантша же, взяв кровь, выразила свое удивление, что "комплект анализов - не стандартный, еще на ВИЧ должно быть". Друг сказал, что не в курсе - принес что выписали. Лаборантша, прощаясь с ним, между делом сообщила, что сама впишет ВИЧ в список анализов... Вот такие у нас инициативные лаборантши в поликлиниках...

У нас в Украине, немного иначе. Анализ на ВИЧ без согласия пациента никто взять не может, потому мне врач просто порекомендовала сдать на него анализ.
Ну дальше вы знаете, в центр ВИЧ, сдать клетки, обследование общее и АРВТ в любом случае. При данном раскладе ВИЧ лучше острого лейкоза, но у меня мононуклеарный синдром очень тяжело протекал, с высокой температурой сильнейшими мышечными болями, потому сам пройдёт был не мой случай, назначали и валцикловир, и антибиотики, чтоб ничего не присоединилось и гептрал.
Удачи вам, выздоравливайте, и не тяните с АРВТ.

Поддержу: Вы сейчас не тем занимаетесь. На учёт стали? ВН и ИС определили? АРТ начали пить?

Цитата:

---

Сообщение от Olexiy

У нас в Украине, немного иначе. Анализ на ВИЧ без согласия пациента никто взять не может

---

Если я не ошибаюсь, у нас в РФ так же, но это на бумаге... Впрочем, думаю, что пациент может вообще отказаться сдавать какой-либо (любой) анализ. Мой друг был несколько шокирован такой самодеятельностью и немного стормозил. Мед.сестру надо было слать в лес с ее соображениями. А вот врачу заявлять - "давайте это все остальное сдадим, а на ВИЧ я не буду сдавать", уже означало бы раскрытие карт и по диагнозу, и по своей осведомленности в нем.

Цитата:

---

Сообщение от Dmytro

Поддержу: Вы сейчас не тем занимаетесь. На учёт стали? ВН и ИС определили? АРТ начали пить?

---

Мы занимаемся всем и сразу. Встать на учет легко с московской пропиской, а региональщику - те еще танцы с бубном. Например сегодня он уехал в свой регион, чтобы побыстрее получить справку из "своего" СЦ о том, что не состоит там на учете и не получает волшебные таблеточки (без нее на учет здесь не поставят, а здешний СЦ хотя и сам делает такой запрос, но (по их же словам) неторопливо, плюс Почта России на собаках - ответ приедет сюда после Нового Года).

Ну хоть ИС и ВН сделайте, чтобы понимать, а есть ли время ждать

Они были сделаны, как только я "предварительно" подтвердил свои подозрения, что это ВИЧ - когда "задержался" результат анализа ИФА, собственно ВН указана в первом посте (95 000), ИС на тот момент еще не пришел, он оказался 377 кл., эти цифры меня не обрадовали, поэтому дальше мы все делаем тоже максимально быстро. Впрочем, к настоящему моменту ОС прошла и его состояние внешне (да и по биохимии) пришло практически в норму. К моменту готовности всех бумажек и постановки на учет, боюсь, цифры изменятся в лучшую сторону и уже не вдохновят тамошних врачей на выдачу терапии. А учитывая его птичье положение, ругаться с ними нам будет совсем не выгодно...

Данная часть квеста пройдена, даже быстрее, чем я ожидал.
При первом визите в Моники, его не поставили на учет (т.к. они сначала посылают запрос в его родной регион, что он там не состоит на учете), но сразу взяли кровь не только на ИФА, но и на ИС и ВН (сыграли роль наши анализы ИС и ВН из ЦМД и Склифа).
При втором визите - поставили на учет и сразу выдали терапию - т.к. он сам привез из региона нужную справку + принес кучу анализов и обследований, которые мы успели сделать за последний месяц (положенный обход врачей в областной поликлинике даже не понадобился - этого всего хватило)

Ударного начала терры

Т.к. версия лейкоза, ттт, не подтвердилась, дабы никого не вводить в заблуждение, прошу модераторов переименовать тему во что-нибудь вроде "ВИЧ + еще что-то".

А странности с моим другом продолжаются, и в связи с этим снова есть вопросы...
Может кто подскажет что-то полезное, если надо - какие анализы/обследования сделать.

История болезни:
* в целом человек был здоровым и крепким, болел редко
2015-весна - обнаружен закрытый туб.легких (при плановом обследовании, симптомов не было, очаг маленький)
2015-2016 - лечился в "дневном стационаре" в Мск
2016-лето - очаг рассосался, анализы норм., он продолжал пить профилактическую ПТТ
2016-сентябрь - поймал ВИЧ
2016-октябрь-декабрь - тяжёлая "острая стадия" и далее до нового года - неделю-две ходит на работу, потом стабильно 2-3 недели болеет (лихорадочное состояние, температура), из них 1,5 мес. (с середины ноября) начал принимать терапию (EFV+TDF+3TC)
2017-январь - неделя праздников прошла спокойно, затем внезапно симптомы кишечной инфекции - температура за 39 и острый колит (рвоты не было), на 5 день на скорой увезли в ИКБ2 в кишечное отделение, там ничего кишечного не нашли, сделали КТ легких на предмет туба (брюшную полость не захотели делать) - тоже не нашли, через 1,5 недели сказали, что виноват ВИЧ и перевели в ВИЧовое отделение, где он пролежал еще 1,5 недели. При этом температура и колит держались около 2х недель. Точный диагноз так и не поставили, просто капали антибиотики наугад.
2017-февраль-апрель - в целом нормально, общая слабость и болезненность (пару раз несильно болел гриппом или простудой), на работу уже не ходил.
2017-май - снова без видимых причин симптомы похожие на январские, но легче - несильный колит, температура 38-38,5 уже неделю (в отдельные дни падала до 37,5), колит почти прошел, а температура (слабость, отсутствие аппетита) - ни в какую.
* ПТТ с осени не принимает с разрешения диспансера, весной там был - сдавал мокроту и биохимию - сказали все у вас хорошо
* АРВТ с ноября без перерывов
* свёл его анализы в табличку (под спойлером), там не указан анализ на ВН за середину марта - около 500-600 копий (делалось в Мониках, врач ему назначил так же тест на резистентность, но лаборатория не сделала, т.к. ВН оказалась по их словам слишком низкой для этого)

Табличка с анализами:

Раскрыть Закрыть

http://images.vfl.ru/ii/1494438530/8304a1ff/17176472.jpg

Возможно, конечно, это ВИЧ так влияет (как сказали в ИКБ), а может случайные бытовые инфекции...
Есть ли смысл копать глубже, на что это еще может быть похоже?

Вам бы с гепатитами разобраться.

По гепатиту В история такая - положительный анализ в ЦМД был на ДНК/кач., позднее в Мониках именно поэтому взяли анализ ДНК/колич., результат - н/о, из чего сделали вывод, что в ЦМД был ложно-положительный результат, как реакция на ОС ВИЧ. В табличке забыл пометить - в январе в ИКБ2 у него брали на антитела к В и С - оба отрицательны. И еще нюанс - у него в АРТ тенофовир.

Если имеет смысл пересдать гепатиты - какие именно анализы сделать?

Пересдать на антитела к В и С.
Если гепатитов нет, то отчего АЛТ зашкаливает?

ок, пересдадиим в ЦМД
на АЛТ/АСТ все обращали внимание, но несколько анализов на гепатиты (кроме первого) были отрицательны, УЗИ печени тоже нормальное... поэтому и не понятно куда копать...

Для исключения или подтверждения диагноза гепС достаточно сдать ПЦР качественный. Наличие антител не говорит о наличии вируса. У меня есть антитела к гепСу,а ПЦР кач.отрицательная.То есть гепСа нет.
С гепВ посложнее. Бобкет табличку давал,но как влияет Тенофовир на достоверность не скажу.
Вот в этом постеhttp://hivlife.info/threads/6285-post425563

Ну, если гепатитов нет и никогда не было, то и антител не будет. То есть, отрицательный анализ на антитела полностью исключает наличие гепатитов.
Вот если гепатиты были и вылечены, то здесь уже на антитела смотреть нет смысла.

Пы.сы...гепатит не лечила.

И снова здравствуйте. К сожалению приходится возвращаться к старой теме. Понимаю, что по описываемым симптомам ничего конкретного сказать нельзя, но может будут рекомендации какие анализы (обследования) можно сделать, в какую сторону(ы) копать...
Пациент - М, 40 лет, до ВИЧ+ описываемых проблем со здоровьем не было.

Суть проблемы:
С периодичностью раз в 2-3 мес. появляется температура 38-40 гр. (первые пол-года так же сопровождалась диареей, позднее - нет), держится 5-10 дней, затем еще несколько дней 37.5. Никаких других симптомов (только потливость и слабость). Никаких видимых причин. И это 100% не заразно (в быту).

История проблемы:
Острая стадия ВИЧ (в октябре 2016) у него выражалась в температуре 39.5 и сильной диарее в течение 7-10 дней.
Ноябрь-декабрь это повторилось 3 или 4 раза (но покороче - по 4-5 дней температуры 38.5-39 + 2-3 дня 37.5).
В январе 2017 повторилось (вкл.диарею), но с температурой за 40, на 5й день на скорой отправили в ИКБ2 в кишечное отделение. Там ничего кишечного не нашли + сделали КТ легких (на туб.) - тоже не нашли, через 1,5 недели перевели в отделение ВИЧ (всё еще с температурой и диареей, которые прошли только через 2 недели).
Далее 3 месяца вроде бы не повторялось (чем-то болел с температурой, но без диареи, возможно и простудой).
В мае 2017 снова - 38,5 и диарея, правда не такая сильная как ранее.
С этого момента только внезапные появления температуры на 7-10 дней - еще раза 3 в 2017-м (диарея более не повторялась).
В этом году - повтор в начале февраля. В марте - ОРВИ (с соплями и заражением домочадцев). В апреле (т.е. сейчас) - повтор: в Чт вечером температура начала подниматься и к ночи было 38.5, в Пт-Сб - так же, в Вс уже 39.5-39.8...

История подтвержденных заболеваний и лечения:
2015-весна - обнаружен закрытый туб.легких (при плановом обследовании, симптомов не было, очаг маленький)
2015-2016 - лечился в "дневном стационаре" в Мск
2016-лето - очаг рассосался, анализы норм., по сей день продолжает посещать диспансер, выполняет их назначения по профилактической ПТТ
2016-конец сентября - поймал ВИЧ, было подозрение на Геп.В, но не подтвердилось (УЗИ печени тоже нормальное)
2016-середина ноября - начал принимать EFV+TDF+3TC (и принимает, без пропусков и опозданий)
2017-март - в связи с медленным понижением ВН назначили тест на резистентность, но в этот раз ВН показала 500 и лаба тест завернула (меньше 1000 не делают)
2017-август - ВН=н/о и далее не менялась

Известные результаты анализов я скомпоновал в табличку - под спойлером ниже.

Что с этим делать не понятно. Человек уже подзамучился, так еще и рискует сейчас потерять с трудом найденную недавно работу, т.к. у него наложились февраль-март-апрель - проблема-ОРВИ-проблема...

Раскрыть Закрыть

http://images.vfl.ru/ii/1523227922/e2387541/21302212.png

В двух предложениях, в чем вопрос?

Цитата:

---

Сообщение от Tenshi

в Чт вечером температура начала подниматься и к ночи было 38.5, в Пт-Сб - так же, в Вс уже 39.5-39.8...

---

С такой температурой нужно в стационар и там разбираться на месте.

Цитата:

---

Сообщение от bobcat2

В двух предложениях, в чем вопрос?
С такой температурой нужно в стационар и там разбираться на месте.

---

Вопрос - какие имеет смысл сдать анализы (обследования), чтобы попытаться понять в чем причина?
И в каком состоянии их лучше сдавать - в здоровом или во время "проявлений"?

Мне (как не медику) единственно что приходит в голову - могут ли быть у ВИЧ мутации на грани резистентности с кратковременными всплесками повышения ВН?
На эту мысль наводит симптоматика и исходно медленное действие терапии (была начата через 1,5 мес. после заражения, но ВН удалось подавить только через 10 мес.).

В стационаре год назад он пролежал, в кишечном и в ВИЧевом отделениях по 1,5 недели - ничего они не нашли и не поняли...

Ну на форуме мы точно не найдем.С температурой 39,которая не проходит, нужно точно госпитализироваться.

Цитата:

---

Сообщение от Tenshi

исходно медленное действие терапии (была начата через 1,5 мес. после заражения, но ВН удалось подавить только через 10 мес.).

---

Этот вопрос в DHHS стоит так : тест на резистентность всем перед началом АРТ. А теперь что искать то, если

Цитата:

---

Сообщение от Tenshi

2017-август - ВН=н/о и далее не менялась

---

Цитата:

---

Сообщение от Tenshi

ВН показала 500 и лаба тест завернула (меньше 1000 не делают)
2017-август - ВН=н/о и далее не менялась

---

Это неправда. Генотипировать можно и при 500 коп/мкл, но вероятность успеха меньше -20-25 %. Можно сделать 2-3 теста подряд с интервалом в неделю, это повышает вероятность успеха может выстрелить.Если, как вы пишите, ВН с 2017 года на уровне < 50 коп/мкл,то беспокоится по части эффективности терапии в настоящее время не надо.

Цитата:

---

Сообщение от bobcat2

Ну на форуме мы точно не найдем.С температурой 39,которая не проходит, нужно точно госпитализироваться.

---

Она проходит, сама, дней через 7-10. И так раз в 2-3 месяца.
Госпитализироваться - в ИКБ врядли возьмут только за температуру ниже 40, да и лежание там в прошлый раз не дало ни диагноза, ни даже ускорения выздоровления. Куда еще можно госпитализироваться?

Если рецидив туберкулеза исключен,то не знаю.

Цитата:

---

Сообщение от Tenshi

в ИКБ врядли возьмут только за температуру ниже 40, да и лежание там в прошлый раз не дало ни диагноза, ни даже ускорения выздоровления.

---

Получается,что ничего жизнеугрожающего нет?

Цитата:

---

Сообщение от bobcat2

Если рецидив туберкулеза исключен,то не знаю.
Получается,что ничего жизнеугрожающего нет?

---

Найденный очаг успешно подавлен, если и были не найденные, думаю они тоже подавлены. Да и до ВИЧ даже при активном тубе таких проявлений не было.
Сейчас жизнеугрожающего ничего нет, только серьезные неудобства. Но не могут ли являться эти симптомы предвестниками чего-то жизнеугрожающего...

Простите, что снова поднимаю эту тему, но она всё прогрессирует. Человек уже 4 месяца подряд (сейчас идет 4й цикл) 15 дней из 30 лежит с температурой, из которых дней 10 - с Т=39-40гр., еще дней 5 - с 37-38. В прошлом году это хотя бы реже повторялось.
Вероятно, тут дело даже не в ВИЧ непосредственно, но есть корреляция - как будто он является катализатором.
Напомню, "проблема" в периодически возникающей на 2 недели температуре, ранее сопровождавшейся сильной диареей. Корреляции в том, что 1 - "проблема" появилась одновременно с ВИЧ, 2 - она сопровождалась диареей, пока была высокая ВН, с ВН=н/о диарея прекратилась.

Вопрос - я понимаю, что симптоматика слишком невнятная, но хотя бы в разрезе влияния ВИЧ посоветуйте в какую сторону копать, может ли он давать подобное "катализирующее" влияние? Может конкретные анализы, обследования, клиники (если, как выше предлагали, госпитализироваться - куда(как)? В ИКБ2 уже лежал - и в кишечном, и в ВИЧевом - причины не нашли)

Терапию (3TC+TDF+EFV) пьет по часам, флюшка чистая 2 месяца назад, анализы на туб (кровь/моча/мокрота) 2 недели назад чистые, других обследований позднее 01.2016 (в ИКБ2) не назначалось.
Есть родинка 7мм на лице, медленно растущая, пол-года назад показывался онко-дерматологу - "не опасно, но лучше удалить" (что и собирался сделать весной, но из-за текущих проблем не получается). Других нюансов и жалоб нет.
В анализах на момент температуры обращает на себя внимание печень и гемоглобин/железо. Есть следы ЦМВ, ЭБВ и токсоплазмы. Немногочисленные онкомаркеры в норме (анализ в обычной поликлинике).

Таблица с анализами:

Раскрыть Закрыть

http://images.vfl.ru/ii/1525384385/c1fee6d3/21605101.png

(кликабельна)