какая терапия наиболее адекватна при ИС 216 и ВН 326000??
Вид для печати
какая терапия наиболее адекватна при ИС 216 и ВН 326000??
vedaveda
Схема подбирается на основе анамнеза пациента, а не на основе ИС и ВН.
Ингибиторы протеазы вич обладают более сильным противоретровирусным действием и воздействием на иммунологическую динамику, намного дольше "держат удар" ( высокий генетический порог), резистентность вич развивается на схемах с включением усиленных ритонавиром ингибиторах протеазы значительно реже,чем на схемах на основе NNRTI.Поэтому при спиде лучше подумать о лечении на основе ИП/Р. Это самый общий ответ.Цитата:
Сообщение от Misima
http://i43.fastpic.ru/big/2012/0708/e1/e234fffc012833c077eca395e31151e1.gif
Профиль развития устойчивости вич к NNRTI примерно схож с неусиленным ИП.
vedaveda
Также см.
http://hivlife.info/threads/2104-%D0%A0%D0%B5%D0%B7%D0%B8%D1%81%D1%82%D0%B5%D0%BD%D1%82%D0%BD%D0%BE%D1%81%D1%82%D1%8C-%D0%B2%D0%B8%D1%87
http://hivlife.info/threads/2589-%D0%A0%D1%83%D0%BA%D0%BE%D0%B2%D0%BE%D0%B4%D1%81%D1%82%D0%B2%D0%BE-DHHS-%D0%BF%D0%BE-%D0%BF%D1%80%D0%B8%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8E-%D0%B0%D0%BD%D1%82%D0%B8%D1%80%D0%B5%D1%82%D1%80%D0%BE%D0%B2%D0%B8%D1%80%D1%83%D1%81%D0%BD%D1%8B%D1%85-%D0%BF%D1%80%D0%B5%D0%BF%D0%B0%D1%80%D0%B0%D1%82%D0%BE%D0%B2
спасибо!)))
От non-nucleoside reverse-transcriptase inhibitors ,NNRTI ( ННИОТ, рус).Ифавиренц, невирапин, этравирин, etcЦитата:
Сообщение от bobcat2
я читала то, что вы дали по ссылкам. и из всего поняла (возможно, не правильно), что самые "хорошие" схемы с усиленными ИП.
будем спрашивать доктора. спасибо, бобкет за ответ.
Хорошие для чего ? Есть преимущества, есть недостатки, предпочтение тем или другим может диктоваться определенной клинической ситуацией. Скажите,а витамин С - самый хороший ?(с)Цитата:
Сообщение от vedaveda
Более сильным, чем эфавиренц?Цитата:
Сообщение от bobcat2
Цитата:
Сообщение от Vassy
Да, более сильным. Применительно к С min 50 , сила противовирусного действия у некоторых ИП выше в десятки раз.
Это фармакокинетический параметр, отражающий подавление репликации культуры вируса in vitro на 50 % при той или иной концентрации вещества.Т.е. минимальная концентрация препарата . Скажем,у дарунавира он существенно меньше,чем у ифивиренца,а у ифавиренца, скажем, меньше, чем у невинапина. Отсюда следует и другой вывод- ифивиренц при любых условиях предпочтительней невирапина.Цитата:
Сообщение от bobcat2
А не логичнее ли оценивать "силу противовирусного действия" по результатам клинических исследований, сравнивающих разные режимы? Вот, например, в онлайн версии книжки Бартлетта написано: "EFV-based ART is superior or noninferior to all comparators for viral suppression in multiple clinical trials" (режимы, основанные на эфавиренце, превосходят или не уступают всем остальным по силе подавления ВН в многочисленных клинических исследованиях), http://www.mmhiv.com/book/page245.html. Дальше, кстати, там описываются эти исследования с участием эфавиренца.Цитата:
Сообщение от bobcat2
да, вы правы, везде есть преимущества и недостатки.
будем у инфекциониста спрашивать конкретно что и как. спасибо за ответы!
Не логичнее. Многие клинические исследования что дышло, куда повернешь, туда и вышло . Можно в противовес привести множество других, например из последних- о высоком риске развитии устойчивости на терапии ифавиренц+ ламивудин+ зидовудин.:) Кстати,что же вы как то не по Бартлетту лечитесь- на презисту ушли. А зачем? Ифивиренц то ничем ей не уступает))Цитата:
Сообщение от Vassy
Ответ на изначальный вопрос остаётся справедлив.
Цитата:
Сообщение от bobcat2
Цитата:
Сообщение от Vassy
Кроме того, в клинических исследованиях применяются несколько препаратов, которые будут взаимодействовать между собой фармакокинетически (влиять на концентрацию — ритонавир и ИП) и фармакодинамически (усиливать действие — ифавиренз и НИОТ). Оценить силу противовирусного действия при сравнении двух препаратов в режиме монотерапии в клинических исследованиях неприемлимо по этическим соображениям.Цитата:
Сообщение от bobcat2
да, надо поменять презисту с 800/100 на 600/100 2 раза. врач, у которой сегодня были, не хочет давать презисту 600... заикнулась она о калетре...
А по какой причине хотите поменять?Цитата:
Сообщение от vedaveda
ВН определяется. в марте была 153 (терапия с августа 2012), завтра сдаст анализ на ВН, потом надо решать. спрашивала у врача: если ВН будет определяемая, то что будем делать? и предложила ей, как советовал Алексей, презисту/ритонавир 600/100*2 раза, она настроена на калетру...
на вопросы остальные отвечала... никак не отвечала...
Так вполне возможно, что замена режима приема Презисты не единственный вариант усиления схемы.Цитата:
Сообщение от vedaveda
возможно. я в схемах не очень понимаю, но у меня есть шпаргалка с описанием всех препаратов.
не хотелось бы менять препараты.
подскажите, Васси, как еще можно усилить схему?
Так вы напомните, о чем речь идет. С чего начинали? С каких показателей? Какая была схема, какие замены и т.д.? Вроде смутно помню, что где-то что-то похожее вы писали, но вот детали — ничего не помню.Цитата:
Сообщение от vedaveda
начинали 1 августа 2012 с презисты 800/100, зиаген, гептавир.
август ИС 176, ВН более 352000
через месяц ВН 600, ИС не делали
ноябрь 2012 ИС 356, ВН 214
март 2013 ИС 480 ВН 153.
схему не меняли, принимает по часам, с едой.
Можно попробовать абакавир заменить на тенофовир (самое "мягкое" решение). Можно в текущую схему добавить, например, ралтегравир (Исентресс). Можно, как вы и хотели, заменить режим приема Презисты на 600/100*2. Менять Презисту на Калетру мне не кажется хорошим решением, так как я не уверен, что Калетра, принимаемая даже 2 раза в день, будет иметь большую способность подавить ВН, чем Презиста 800/100. Наконец, можно ничего не менять, а подождать, все-таки вирусологическая неудача, согласно гайдлайну от DHHS, определяется как неспособность достичь уровня ВН меньше 200 копий/мл.Цитата:
Сообщение от vedaveda
Veda, а у кого сейчас наблюдаетесь?Цитата:
Сообщение от vedaveda
Немного информации о врачах для самостоятельного размышления:
Я тут заикнулась доктору Веревкиной о ралтегравире, как о терапии первой линии (пока не пью, но готовлюсь морально), так она ооооочень удивилась и сказала что ну никак никак нельзя с него начинать (не смотря на противоположное мнение гайдлайнов) и типа что если с него начать, потом вообще пить будет нечего и ничего уже мне не поможет.... А один из тех самых уважаемых врачей со степенью, кстати, практикует каникулы в терапии (лично я с ним полностью согласна), но вот исследования и правила почему-то говоят об обратном....
наша врач в отпуске. Иванова.
А дайте этому врачу почитать известнейшие работы. Можно начать с этих:Цитата:
Сообщение от Ole
The Strategies for Management of Antiretroviral Therapy (SMART) Study Group. CD4+ Count–Guided Interruption of Antiretroviral Treatment. N Engl J Med. Nov. 30, 2006;355:2283-96
The SMART Study Group. Risk for Opportunistic Disease and Death after Reinitiating Continuous Antiretroviral Therapy in Patients with HIV Previously Receiving Episodic Therapy. Ann Intern Med. 2008
Да и сами почитайте, пожайлуста.
Более надёжно - Презиста 600/100 Х 2 + ралтегравир 400 Х 2 . Я полагаю,это в том случае, если ВН будет балансировать в районе тех же величин-100-150 коп. Как добиться назначения одновременно двух дорогостоящих лекарств ? Повоевать придется.Цитата:
Сообщение от vedaveda
Цитата:
Цитата:
Сообщение от Vassy
Однако низкоуровневая виремия более 50 коп/мл связана с высоким риском вирусологической неудачи в дальнейшем.
http://igitur-archive.library.uu.nl/dissertations/1930112/c9.pdf
Цитата:
Да собственно, она еще в 2005 г в руководстве DHHS определялась как вирусологическая неудача.. Презиста невероятно устойчива, нужно накопить 6-7 мутаций,чтобы она перестала работать совсем,но если не дай бог это произойдет, лечить будет крайне сложно, практически невозможно. Нужно снизить такую вероятность, уйти вниз за порог 50 коп/мл любой ценой.Будет диспипидемия, протеазный животик , возможно, нарушится толерантность к углеводам. Но это несопоставимо ни разу с устойчивостью высокой степени к ингибиторам протеазы.
Веревкина вообще девушка интересная. Когда я к ней пришел с вирусной нагрузкой в 300 тысяч, она заявила, что и с 10 миллионами живут, а я тут со своей мелочью :D Какая там терапия! Сиди катайся!Цитата:
Сообщение от Ole
При этом, мой холестерин в шесть с копейками ее занимал куда больше вирусной нагрузки.
Кстати, не хотите стоять в очередях - переводитесь к Веревкиной! У нее очереди нет никогда :D
Все таки, хорош врач не тот кто ставит опыты на своих пациентах с целью сбора материала для своих научных работ, а тот, кто руководствуется накопленным мировым опытом.
Мы подопытными крысами быть не подписывались.
Да собственно сейчас уже 2013 год. В последнем гайдлайне от DHHS определения выглядят вот так:Цитата:
Сообщение от bobcat2
http://i48.fastpic.ru/big/2013/0710/98/9c80a2dd545c49f17a7485b9f6fae698.jpg
Цель терапии- а именно, достижение уровня виремии менее 50 коп/мл плазмы и сейчас в этом руководстве остаётся неизменной.
DHHS- безусловно, уважаемое ведомство в смысле клинических руководств. Но написанное там не высечено в граните. Европейское руководство и сейчас придерживается того,что стабильное повышение уровня виремии более 50 коп/мкл явл. признаком развивающейся резистентности. Мне тоже несложно скриншотов наделать, если что. Презиста, как уже говорилось, невероятна устойчива к резистентности и на то,чтобы она совсем перестала работать, возможно, уйдет несколько лет, но если это всё же случится, лечить человека будет нечем. Совсем. В данном случае, с учётом того,что превышения уровня в несколько сотен копий/мл всё же нет, полагаю,следует определять текущую терапию не как " потерявшую эффективность ", а как " недостаточно эффективную".Однако это уже софистика. Между стабильным повышением уровня рнк вич более 50 коп/мкл и развитием резистентности связь прямая и непосредственная.
Цитата:
Сообщение от Vassy
Цитата:
Сообщение от bobcat2
Исследование Virologic failure following persistent low-level viremia in a cohort of HIV-positive patients: Results from 12 years of observation, опубликованное в Clin Infect Dis. 14 авг. 2013, говорит о высоком риске последующей вирусологической неудачи у пациентов с низкоуровневой виремией :
Цитата:
In this cohort, all sub-categories of persistent LLV between 50-999 copies/mL were associated with an increased risk of virologic failure.
Какой новый свет? Ведь ничего нового. Просто новое-хорошо забытое старое. 10 лет назад еще написано- сохраняется виремия рнк вич более 50 коп/мкл - замена/модификация терапии. Многим докторам, очевидно, просто лень. Что касается запада- виремия меньше 200 коп ? Можно и не менять. Не посадят, лицензию не отнимут, гайдлайн то соблюдён формально.Good nightЦитата:
The results shed new light for the management of patients with LLV, especially with regards to LLV of 50-199 copies/mL.
Я видел это исследование, хотел про него написать на форуме, но как-то в итоге и не написал (последнее время что-то совсем лень). Да, собственно, и в самом деле ничего нового. И так понятно, что чем ниже ВН, тем лучше. 50 лучше, чем 200, а 5 лучше, чем 50. Ниже нагрузка — меньше риски. Только проблема с низкоуровневой виремией несколько сложнее, чем
В гайдлайне от DHHS сделано предположение, что ВН от 50 до 200 является в первую очередь следствием не продолжающейся вирусной репликации, а выходом ВИЧ из долгоживущих клеток (латентных резервуаров). Именно по этой причине АРТ не может "достать" эту низкоуровневую виремию. И замены препаратов в схеме не помогут. Лично мне представляется логичным не сидеть с такой виремией и ничего не делать, а все-таки попробовать на нее подействовать, в первую очередь с помощью подключения ралтегравира, "область работы" которого несколько шире, чем у других препаратов. Если же достать ралтегравир не удается или он не помогает, то дальше менять препараты или добавлять новые — большого смысла не имеет.Цитата:
сохраняется виремия рнк вич более 50 коп/мкл - замена/модификация терапии
А это видели?Цитата:
Сообщение от Vassy
Impact of Low-Level-Viremia on HIV-1 Drug-Resistance Evolution among Antiretroviral Treated-Patientshttp://www.plosone.org/images/logo.png
Цитата:
http://www.plosone.org/article/fetchObject.action?uri=info:doi/10.1371/journal.pone.0036673.t001&representation=PNG_M
http://www.plosone.org/article/fetchObject.action?uri=info:doi/10.1371/journal.pone.0036673.g002&representation=PNG_M
http://i57.fastpic.ru/big/2013/0903/80/7b4f902335ab9034cd13aad5ffdd6d80.png
" Our longitudinal analysis of genotypic drug resistance evolution during LLV showed that selection of DRAM could occur, even at low levels of viral replication (≤200 c/mL) and in patients receiving a PI/r containing regimen "
Эти данные говорят о том,что накопление мутаций и дальнейшее снижение чувствительности штамма может происходить и при уровнях рнк вич менее 200 коп/мкл,в т.ч и на режимах, в основе которых усиленный ритонавиром ингибитор протеазы.
" Our data underline here that persistent LLV is not a neutral virological circumstance in term of emergence of drug resistance, and for which RGT has a potential interest, in order to help to an early therapeutic optimization, whose efficacy still needs to be assessed in the future."
Предлагаю автору топика добиться уровня рнк вич менее 50 коп/мкл любой ценой.
Посмотрел я состав когорты этих пациентов. Слишком целевое исследование. Медиана возраста - 41 год.Цитата:
Сообщение от bobcat2
Цитата:
http://hivlife.info/digitalvb/morbid/misc/quote_icon.png Сообщение от bobcat2 http://hivlife.info/digitalvb/morbid/buttons/viewpost-right.png
Исследование Virologic failure following persistent low-level viremia in a cohort of HIV-positive patients: Results from 12 years of observation, опубликованное в Clin Infect Dis. 14 авг. 2013, говорит о высоком риске последующей вирусологической неудачи у пациентов с низкоуровневой виремией
Цитата:
Сообщение от spb2spb
Какое отношение возраст имеет к вирусологической эффективности антиретровирусных лекарств ? Если вы читаете англоязычные материалы,то возможно, обратили уже внимание,что в подавляющем большинстве КИ и нет участников моложе. Почему? Потому,что 40 лет-это вообще средний возраст вич-инфицированного на западе.
Немного свежего по теме.Смертность у пациентов с низкоуровневой виремией, не достигающей при этом критериев вирусологической неудачи-значимо выше, чем у пациентов с вирусной супрессиейЦитата:
http://hivlife.info/digitalvb/morbid/misc/quote_icon.png Сообщение от bobcat2 http://hivlife.info/digitalvb/morbid/buttons/viewpost-right.png
Исследование Virologic failure following persistent low-level viremia in a cohort of HIV-positive patients: Results from 12 years of observation, опубликованное в Clin Infect Dis. 14 авг. 2013, говорит о высоком риске последующей вирусологической неудачи у пациентов с низкоуровневой виремией
«Results:
6,956 participants were followed for a median of 5.7 years. At the end of follow-up, 60% were categorized as VS, 9% as LLV, and 31% as NSV. Compared with VS, LLV was associated with increased mortality (adjusted hazard ratio [aHR] 2.2, 95% confidence interval [CI] 1.3–3.6). This association was also observed for LLV 50–199 copies/mL (aHR 2.2, 95% CI 1.3–3.8), but was not statistically significant for LLV 200–999 copies/mL (aHR 2.1, 95% CI 0.96–4.7). LLV 50–999 copies/mL was not linked to increased risk of AIDS or SNAE, but in subanalysis, LLV 200–999 copies/mL was associated with SNAE (aHR 2.0, 95% CI 1.2–3.6).
Conclusions :
In this population-based cohort, LLV during cART was associated with adverse clinical outcomes.»
Полный текст (PDF,free) - All-Cause Mortality and Serious Non-AIDS Events in Adults with Low-Level HIV Viremia during Combination Antiretroviral Therapy: Results from a Swedish Nationwide Observational Study (Clinical Infectious Diseases,2020)