Тема

Цитата:

---

Сообщение от bobcat2

Современные методы лечения пациентов высокого сердечно-сосудистого риска: профилактика осложнений и ХСН

---

Современные приципы дигностики, классификации, профилактики и лечения ХСН

«Нефропротективные механизмы ингибиторов SGLT2 многофакторны, один из ведущих — это снижение гиперфильтрации в клубочках.Эмпаглифлозин продемонстрировал нефропротективный эффект, замедляя прогрессирование падения функции почек у пациентов, исходно имевших ХБП, и у больных без ХБП. Важно, что лечение эмпаглифлозином не сопровождалось увеличением риска острого почечного повреждения и гиперкалиемии по сравнению с плацебо, и, следовательно, это безопасная терапия. Эмпаглифлозин обязательно войдет в практику нефрологов, т.к. снижает частоту почечных событий у пациентов с ХСН исходно с/без ХБП, а также по всему спектру фильтрационной функции почек, включая подгруппу пациентов с СКФ до 20 мл/мин/1,73 м2 при низкой частоте нежелательных явлений.

Третий вопрос: возможно ли рекомендовать эмпаглифлозин к применению не только с формулировкой “для снижения сердечно-сосудистой смертности и госпитализаций по причине СН”, но и по показанию “для замедления прогрессирования ХБП”? Эксперты высказались в поддержку данного показания для назначения эмпаглифлозина с учетом значительной эффективности данного препарата среди пациентов с ХСН независимо от анамнеза ХБП при наличии высокой безопасности данного лечения.»

Новая эра в лечении пациентов с ХСН.От исследования EMPA-REG OUTCOME к исследованию EMPEROR-Reduced.2021(скачать PDF)

Одним из событий 2021 года, известным, впрочем только в узких кругах,стала регистрация в России нового показания для валсартана/сукубитрила - эссенциальная артериальная гипертензия,что открывает новые возможности для некоторых групп пациентов :

ночная АГ (нондипперы)
артериальная гипертензия с высокой солечувствительностью
артериальная гипертензия пожилых с пульсовым АД 60 мм рт.ст и более
резистентная и частично резистентная артериальная гипертензия
гипертензия с выраженной ГЛЖ
пациенты с метаболическим синдромом

Изменение СКФ при лечении валсартаном/сукубитрилом (Юперио) или иАПФ пациентов с ХСН при наличии или отсутствии сопутствующего СД2.Валсартан/сукубитрил даёт выраженный нефропротективный эффект

Преимущество Юперио перед эналаприлом по влиянию на гликемический статус при ХСН+СД2.У пациентов без СД2, эффект позитивного влияния на углеводный обмен очевидно тоже проявляется.

Лекция: «Новое и фундаментальное в лечении стабильной ИБС»
Лектор : Арутюнов Г. П.

Алгоритм диагностики ХСН с сохранной фракцией выброса ЛЖ (СНсФВ)

Механизмы действия ингибиторов SGLT2 (глифлозинов)

https://i.imgur.com/OP0WHLA.png

Эмпаглифлозин и ХБП : нефропротекция

Исследование APOLLO: препарат на основе малой интерферирующей РНК значительно снижает уровень липопротеина(а)

Повышение уровня липопротеина(а) встречается у 20% населения и ассоциируется с увеличением риска развития атеросклероза и аортального стеноза. До настоящего момента не существует одобренного лекарственного препарата, существенно снижающего уровень липопротеина(а).

Препарат SLN360, созданный на основе малой интерферирующей РНК, снижает образование липопротеина (а) в гепатоцитах. APOLLO - исследование 1 фазы, в котором оценивалась эффективность разных доз препарата и его безопасность. Всего было включено 32 добровольца без известных сердечно-сосудистых заболеваний. Препарат в различных дозах или плацебо вводились подкожно однократно, время последующего наблюдения составило 5 месяцев. У участников, получавших препарат в максимальных дозах, отмечалось снижение уровня липопротеина(а) после введения на 96% и 98%, через 5 мес – на 71% и 81% от исходных значений. Также при применении препарата в максимальных дозах отмечалось снижение ЛПНП на 20-25%. Серьезных побочных эффектов не отмечалось, самый частый побочный эффект – небольшая реакция в месте инъекции. Пациенты продолжают наблюдение. Запланировано исследование 2 фазы, оценивающее повторные введения препарата.

Есть все основания считать, что появился потенциально эффективный подход к снижению уровня липопротеина(а).

https://www.acc.org/Latest-in-Cardiology/Articles/2022/04/02/13/22/Sun-8am-APOLLO-acc-2022

Комбинация факторов риска - нарушений липидного или углеводного обмена + повышение АД или увеличение веса значительно повышает риски смерти от рака или инфаркта/инсульта в течении 10 лет :






Подробнее об этом и многом другом в лекции

От факторов риска до ХСН-вопросы профилактики,диагностики,лечения ССЗ

Содержание:

Контроль факторов риска с целью профилактики хронической сердечной недостаточности (45 мин.)

Современные принципы диагностики ХСН в условиях амбулаторной и стационарной практики (20 мин.)

Рекомендации по лечению хронической сердечной недостаточности: от снижения госпитализаций до улучшения прогноза (30 мин.)

Ошибки реальной клинической практики при лечении пациентов с ХСН (20 мин.)

Фармакологические методы профилактики ХСН (20 мин.)

Ремоделирование миокарда - неотъемлемая причина прогрессирования ХСН (20 мин.)

Вопросы и ответы (10 мин.)

Подбор лечения ХСН (СНсФВ) в зависимости от преобладающего фенотипа





К сожалению, бывает все вместе - и выраженная гипертрофия ЛЖ и метаболический синдром и приличная трискупидальная регургитация и т.д.

Фибриляция предсердий- частое, широко распространенное в популяции нарушение сердечного ритма, связанное с неблагоприятным прогнозом

СНсФВ или СНнФВ- результат один:



Встречаемость у пациентов с ХСН:

В сравнении с пациентами без ФП,у пациентов с ФП риск инсульта возрастает многократно.

В частности,в возрасте моложе 65 риск инсульта в 2 раза выше при наличии ФП, чем без неё, в возрасте от 65 до 69 при наличии ФП- в 4 раза выше,чем без нее, в возрасте 70-74 - в 5 раз выше,а в возрасте 75-79- уже в 7 раз выше, чем у людей такого же возраста,но без фибриляции предсердий соответственно



Исходы инсульта в РФ- каждый пятый умирает в течении 1 месяца, подавляющее большинство инвалидизируется. К концу первого года после инсульта живы и при этом не инвалиды- всего 15 чел из 100.В этой связи задача эффективной профилактики формулируется как задача предупреждения первого инсульта. Сюда входит и выявление ФП, назначение современной антикоагулянтной терапии и контроль за остальными ФР.

Ингибитор SGLT2 эмпаглифлозин уменьшает симптомы, улучшает переносимость нагрузок и качество жизни уже через 2 недели приема у пациентов с острой декомпенсацией сердечной недостаточности

Острая сердечная недостаточность связана с увеличением риска смерти и повторных госпитализаций в связи с ХСН. Известно, что препараты класса ингибиторов SGLT2 снижают риск этих осложнений у пациентов с хронической ХСН. Как влияют эти препараты на симптомы уже развившейся декомпенсации сердечной недостаточности, не известно.

В журнале Circulation опубликован заранее запланированный субанализ исследования EMPULSE, который позволяет ответить на данный вопрос.В данное исследование включались пациенты с острой декомпенсацией сердечной недостаточности (как впервые возникшей, так и ранее известной). Участники исследования (n=532) рандомизировались к приему эмпаглифлозина 10 мг или плацебо. Исследование показало, что начало приема эмпаглифлозина во время декомпенсации и дальнейшее продолжение терапии ассоциировалось со снижением частоты конечной точки смерть/эпизоды декомпенсации СН/бремя симптомов независимо от фракции выброса ЛЖ. В рамках обсуждаемого субанализа оценивались показатели, отражающие самочувствие пациента в целом: симптомы, толерантность к физической нагрузке и качество жизни с использованием опросника Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ). Опросник заполнялся несколько раз - до рандомизации, на 15, 30 и 90-е сутки от начала исследования. Было показано, что улучшение всех субъективных показателей, отражающих самочувствие пациента, наступало уже через 15 суток и сохранялось до 90 суток. Ранее относительно близкие результаты из всех прогноз-определяющих препаратов, использующихся в лечении ХСН, были показаны лишь для карбоксимальтозата железа у пациентов с доказанным дефицитом железа (улучшение было выражено меньше и отмечалось через 12 недель).

Таким образом, эмпаглифлозин быстро оказывает влияние на выраженность симптомов, толерантность к нагрузке и качество жизни у пациентов с декомпенсацией сердечной недостаточности. Учитывая отсутствие ограничений в виде гипотонии, целесообразно как можно быстрее назначать этот препарат пациентам с признаками декомпенсации недостаточности кровообращения.

Effects of Empagliflozin on Symptoms, Physical Limitations and Quality of Life in Patients Hospitalized for Acute Heart Failure - Results From the EMPULSE Trial(2022)

Сердечно-сосудистые и почечные исходы у пациентов с ХСН в зависимости от назначения(или нет) антагонистов минералокортикоидов на фоне валсартана/сукубитрила (PARAGON HF trial)

Цитата:

---

Сообщение от bobcat2

---

Перспективы применения препарата валсартан+сакубитрил при гипертоническом сердце

При гипертоническом сердце СНсФВ возникает исключительно часто. В упомянутом выше когортном исследовании у 72% больных с ГС, изначально не имевших симптомов СН, за ~8 лет наблюдения развилась СНсФВ,
что было связано с прогрессией диастолической дисфункции. Интересно, что за это время средний ИММЛЖ почти не изменился.

От момента первичной диагностики ГЛЖ до появления одышки, связанной с повышением ДН ЛЖ, обычно проходит несколько лет.

Есть ли смысл применять валсартан-сукубитрил при гипертоническом раньше, не дожидаясь появления симптомов СНсФВ? Основной причиной перехода от бессимптомного течения гипертонического сердца к СНсФВ является прогрессирование ДД, связанное с фиброзом миокарда, который, в свою очередь, запускается воспалением коронарных микрососудов. Поскольку СНсФВ характеризуется неблагоприятным прогнозом и для него до сих пор не найдено эффективных средств лечения, основным принципом лечения ГС должно являться недопущение развития СНсФВ.

Этого можно достичь за счёт поддержания диастолической функции через 1) нормализацию АД, 2) реверсию ГЛЖ, 3) реверсию фиброза, 4) подавление микрососудистого воспаления. Всеми этими свойствами в большей или меньшей мере обладает препарат валсартан+сукубитрил: он оказывает мощное гипотензивное действие , вызывает реверсию ГЛЖ ; оказывает антифибротический и противовоспалительный эффекты . Поскольку для СНсФВ до сих пор не найдено эффективных средств лечения, основным принципом лечения ГС должно являться предотвращение прогрессии диастолической дисфункции, что оправдывает применение валсартан-сукубитрил начиная с ранних/бессимптомных стадий гипертонического сердца

Перспективы применения препарата валсартан+сакубитрил при гипертоническом сердце.2021(скачать PDF)

Хроническая гипогидратация способствует развитию сердечной недостаточности

Огромное количество исследований проведено в области этиологии и патофизиологии сердечной недостаточности. На их результатах основаны клинические рекомендации по профилактике и терапии СН. Однако существуют факторы, способствующие развитию СН, влияние которых до сих пор не учитывалось. European Heart Journal опубликовал результаты исследования одного из таких факторов – повышения концентрации натрия в сыворотке крови.

Показано,что повышение сывороточного натрия является результатом гипогидратации организма и следствием недостаточного потребления воды. Они проанализировали данные 25-летнего популяционного исследования риска атеросклероза ARIC, в котором приняли участие около 16 тыс. человек среднего возраста. Были отобраны участники с сывороточным натрием в пределах нормы (135–146 ммоль/л), без нарушения регуляции водного баланса, без диабета, без ожирения и без СН на момент начала наблюдения.

В ретроспективном анализе случай-контроль, проведённом среди участников, достигших за время наблюдения возраста 70-90 лет, уровень натрия в сыворотке 142,5–143 ммоль/л был связан с увеличением вероятности гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) на 62%. Уровень натрия в сыворотке выше 143 ммоль/л ассоциировался с увеличением вероятности ГЛЖ на 107% и увеличением вероятности СН на 54%.

Таким образом, делают вывод авторы исследования,уровень натрия в сыворотке крови выше 142 ммоль/л можно считать фактором риска развития ГЛЖ и СН. Результаты исследования являются еще одним доказательством важности ежедневного потребления достаточного количества воды. Поддержание хорошей гидратации на протяжении всей жизни может замедлить развитие дисфункции сердца и снизить распространенность СН.


https://academic.oup.com/eurheartj/article/43/35/3335/6553797

Нужно сказать, что ГЛЖ-это не только предиктор высокого риска ХСН,но и предиктор риска развития ИБС и ее острой формы-ИМ. Безусловно,титры натрия в крови вторичны в смысле фактора риска развития ГЛЖ в сравнении с перегрузкой давлением вследствии системной гипертензии,однако данная работа показывает,что на увеличение нагрузки объемом(как фактора риска ГЛЖ) влияет не только такие известные факторы,как снижение СКФ или ожирение,но и ежедневное низкое потребление жидкости может быть тоже важным и малозамеченным до сих пор.Работа достойная.

Как метформин влияет на структурно-функциональные параметры миокарда у больных без диабета?

Bзвестно, что наличие гипертрофии левого желудочка ассоциируется с увеличением риска неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов как у пациентов с артериальной гипертонией, так и у больных ИБС. При этом лекарственных средств, способных уменьшить выраженность гипертрофии, не так много. В связи с чем целью данного исследования было изучение эффектов метформина относительно структурно-функциональных характеристик левого желудочка у пациентов без сахарного диабета.

Работа является мета-анализом рандомизированных исследований, в которых у пациентов без сахарного диабета с или без сердечно-сосудистых заболеваний изучались эффекты метформина. Конечными точками было изменение индекса массы миокарда левого желудочка, а также его фракции выброса.

В анализ было включено 9 рандомизированных клинических исследований, которые объединили данные 754 пациентов.Применение метформина в течение 12 месяцев ассоциировалось с более выраженным уменьшением индекса массы миокарда левого желудочка: -11.3 (95% доверительный интервал -22.1; -0.72) г/м2 против -8.97 (95% доверительный интервал -15.06; -2.87) г/м2; p<0.01.
Кроме этого, пациенты из группы метфомина характеризовались большим увеличением фракции выброса (абсолютная разница 2.99%; 95% доверительный интервал 0.34; 5.63).В анализе подгрупп было продемонстрировано, что наиболее выраженным эффект метформина был среди пациентов, получающих >1000 мг метформина/день или имевших сердечную недостаточность.

Таким образом, у пациентов без сахарного диабета применение метформина ассоциируется с уменьшением индекса массы миокарда левого желудочка и увеличением его фракции выброса. Вероятно, для окончательного определения кардиопротективных эффектов метформина необходимо выполнение проспективных исследований.

https://bmccardiovascdisord.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12872-022-02845-w

Сюда стоит добавить,пожалуй,что при имеющейся ИБС назначение метформина улучшает прогноз,в том числе и без СД:

Возраст, в котором люди обладают бременем возрастных болезней, соответствующим 65 годам :

Цитата:

---

Сообщение от bobcat2

Показано,что повышение сывороточного натрия является результатом гипогидратации организма и следствием недостаточного потребления воды. Они проанализировали данные 25-летнего популяционного исследования риска атеросклероза ARIC, в котором приняли участие около 16 тыс. человек среднего возраста. Были отобраны участники с сывороточным натрием в пределах нормы (135–146 ммоль/л), без нарушения регуляции водного баланса, без диабета, без ожирения и без СН на момент начала наблюдения.

В ретроспективном анализе случай-контроль, проведённом среди участников, достигших за время наблюдения возраста 70-90 лет, уровень натрия в сыворотке 142,5–143 ммоль/л был связан с увеличением вероятности гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) на 62%. Уровень натрия в сыворотке выше 143 ммоль/л ассоциировался с увеличением вероятности ГЛЖ на 107% и увеличением вероятности СН на 54%.

Таким образом, делают вывод авторы исследования,уровень натрия в сыворотке крови выше 142 ммоль/л можно считать фактором риска развития ГЛЖ и сердечной недостаточности. Результаты исследования являются еще одним доказательством важности ежедневного потребления достаточного количества воды. Поддержание хорошей гидратации на протяжении всей жизни может замедлить развитие дисфункции сердца и снизить распространенность СН.


https://academic.oup.com/eurheartj/article/43/35/3335/6553797

Нужно сказать, что ГЛЖ-это не только предиктор высокого риска ХСН,но и предиктор риска развития ИБС и ее острой формы-ИМ. Безусловно,титры натрия в крови вторичны в смысле фактора риска развития ГЛЖ в сравнении с перегрузкой давлением вследствии системной гипертензии,однако данная работа показывает,что на увеличение нагрузки объемом(как фактора риска ГЛЖ) влияет не только такие известные факторы,как снижение СКФ или ожирение,но и ежедневное низкое потребление жидкости может быть тоже важным и малозамеченным до сих пор.Работа достойная.

---

Цитата:

---

Сообщение от bobcat2

Чем выше суточный диурез и чем он плавней, тем явственнее проявляется нефропротективный эффект. Для этого нужно,чтобы чтобы суточный диурез превышал 2 литра,а еще лучше, 2.5 л.Одно из объяснений этого видят в том,что чем выше потребление воды, тем меньше содержание в плазме вазопрессина ( по принципу обратной связи). Вазопрессин, как и альдостерон, обладает определенным профибротическим действием.Впервые эффект нефропротекции таким потреблением жидкости был показан на семейном поликистозе почек,но он доказан и на всех остальных :
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3359569/
https://i.imgur.com/SwzuU8y.jpg

---

Тоже к предмету.Т.е. стоит обратить внимание на ежедневное потребление жидкости, поскольку это влияет на сердечно-сосудистый риск.

Бемпедоевая кислота. Результаты исследования CLEAR

Бемпедоевая кислота – один из трёх новых нестатиновых гиполипидемических препаратов, которые недавно рекомендовала Американская коллегия кардиологов. Это ингибитор фермента АТФ-цитратлиазы, участвующего в синтезе холестерина. Поскольку фермент неактивен в скелетной мышечной ткани, то препарат может стать хорошей альтернативой статинам у пациентов с их непереносимостью из-за мышечных симптомов.

13,970 пациентов, половина из которых была рандомизирована в группу бемпедоевой кислоты 180 мг в сутки, вторая половина – в группу плацебо. Медиана наблюдения 40,6 мес. В группе бемпедоевой кислоты снижение ЛПНП в сравнении с плацебо составило 21,1%, а риск развития серьезных сердечно-сосудистых событий оказался на 13% ниже, чем в группе плацебо. Вероятность появления фатального и нефатального инфаркта в группе приема препарата была ниже на 23%, а потребность в реваскуляризации коронарных артерий ниже на 19%.

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2215024

Цитата:

---

Сообщение от bobcat2

препарат может стать хорошей альтернативой статинам у пациентов с их непереносимостью из-за мышечных симптомов

---

То есть все гиполипидемические препараты кроме статинов по сути так и остаются препаратами второй линии, не смотря на продвижение разработок в этой сфере. Другими словами, если статины переносим более-менее ок и целевых показателей достигаем, то в сторону альтернатив не смотрим? Но вообще, когда нибудь наверное статины уступят место более легкопереносимым средствам с минимум побочек в массовом применении.

А статины и так легкопереносимое средство с минимумом побочек, почти все их "побочки"- это продукт головы пациента,это доказано соответствующими исследованиями :

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc2031173

Определение, эпидемиология и патогенез СНсФВ

Цитата:

---

Сообщение от bobcat2

Что существенно, сейчас дапаглифлозин в РФ имеет зарегистрированное в инструкции показание "ХБП". Что позволяет официально назначать Форсигу для лечения ХБП вне зависимости от наличия ХСН или СД2 :

---

Новые случаи СД2 при лечении ХБП дапаглифлозином, снижение риска всего :



По группам, с преддиабетом и нормогликемией, соответственно снижение риска на 31% и на 52% :

Цитата:

---

Сообщение от bobcat2

Определение, эпидемиология и патогенез СНсФВ

---

Диагностика ХСН с сохраненной фракциев выброса (СНсФВ) : современные возможности

(18 мин)

Лечение ХСН с сохраненной фракцией выброса (СНсФВ) : настоящее и будущее

(26 мин)

Назначение метформина пациентам с ИБС (ХКС) безотносительно наличия у них СД, улучшает прогноз :

Исследование ЭПОХА-ХСН: распространенность ХСН в популяции по мягким критериям :



Исследование ЭПОХА-ХСН: распространенность ХСН в популяции по жёстким критериям :

Регистр REACH : риск ССЗ событий у пациентов с ИБС остаётся высоким даже при хорошем контроле факторов риска

Люди с низкой массой тела при рождении в течении своей жизни имеют высокий риск ХБП, к ним в более раннем возрасте развивается артериальная гипертензия , выше риск нефротоксических реакций и острого почечного повреждения и выше риск исхода в выраженную ХБП в целом.

Цитата:

---

К немодифицируемым факторам прогрессирования ХБП относят: пожилой возраст, мужской пол, исходно низкое число нефронов (низкая масса тела при рождении), расовые и этнические особенности

---

У имеющих и артериальную гипертензию и дислипидемию ССЗ-риск повышен примерно в 4 раза

Цитата:

---

Сообщение от bobcat2

Что существенно, сейчас дапаглифлозин в РФ имеет зарегистрированное в инструкции показание "ХБП". Что позволяет официально назначать Форсигу для лечения ХБП вне зависимости от наличия ХСН или СД2 :

---

Нефропротективные эффекты сочетания блокатора РААС и ингибитора SGLT2

Комбинированная липидснижающая и гипотензивная терапия снижает риск деменции



При этом при сочетании розувастатина и блокатора рецепторов к ангиотензину ||, эффект наиболее выражен.

«В фокусе гиперурикемия».Резолюция Cовета экспертов

Цитата:

---

В крупных эпидемиологических исследованиях было показано, что ГУ представляет собой модифицируемый фактор риска (ФР) развития и прогрессирования основных хронических неинфекционных заболеваний, таких как артериальная гипертензия (АГ), в т.ч. преэклампсия [5, 6], атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) [7], хроническая сердечная недостаточность(ХСН) [8], сахарный диабет (СД) 2 типа, хроническая болезнь почек (ХБП), метаболический синдром [9], синдром обструктивного апноэ во сне [10]. Данные многочисленных одномоментных и проспективных исследований позволяют утверждать, что бессимптомная ГУ также выступает мощным, независимым и модифицируемым фактором сердечно-сосудистого риска (ССР). В связи с этим возникла необходимость разработать алгоритм инициации и интенсификации уратснижающей терапии у пациентов в зависимости от ССР

Согласно данным ряда исследований, риск фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий может повышаться при увеличении уровня МК >300 мкмоль/л (5 мг/дл) после поправок на другие ФР. Так, выявлено, что бессимптомная ГУ служит независимым ФР АГ [20], ишемической болезни сердца (ИБС) [21, 22] и ХСН [23, 24]

---

скачать PDF .





Влияние снижения мочевой кислоты аллопуринолом на частоту развития инфаркта при АГ:



Алгоритм уратснижающей терапии:

Нефропротективный эффект одного блокатора РААС vs нефропротективный эффект сочетания блокатора РААС и ингибитора SGLT2 :

Цитата:

---

Сообщение от bobcat2

«В фокусе гиперурикемия».Резолюция Cовета экспертов

скачать PDF .

Влияние снижения мочевой кислоты аллопуринолом на частоту развития инфаркта при АГ:



Алгоритм уратснижающей терапии:

---

Неплохо по теме, кратко и ёмко