Краткий обзор
Раскрыть
Вид для печати
Краткий обзор
Раскрыть
В английском языке в гайдах слово stage означает не совсем то, что в русском. Ну и вообще, надо бы конечно отвыкать от деления гипертензии на "степени" по уровню АД в его "нашем" понимании, но у наших докторов, кажется оно вросло так, что колом не вышибешь.В 2018 году выйдет гайд ESC по артериальной гипертензии, он обещает быть более интересным.
В American Journal of Cardiology вышел обзор эффектов влияния ранолазина на углеводный обмен.В ряде исследований выявлено, что добавление к получаемой терапии ранолазина приводит к снижению HbA1c на 0.5-0.7%. Это примерно такая же интенсивность эффекта снижения гликемии, как и у современных ингибиторов ДПП-4. Видимо, будут дополнительные КИ. Для пациентов с ИБС и диабетом/или нарушениями углеводного назначение ранолазина будет интересной опцией, несущей дополнительные преимущества.
http://www.ajconline.org/article/S0002-9149(17)31808-8/pdf
В настоящее время ранолазин, как и ивабрадин являются терапией второй линии для пациентов с ИБС.
Снижение ЛПНП на 1 ммоль/л-влияние на сердечно-сосудистые осложнения за 5 лет наблюдения, метаанализ 27 исследований со статинами,n=174179
Главные вопросы в лечении ХСН в 2017 году
Целевые уровни липидов(AACE,2017)
К экстремально высокому риску относятся пока 2 категории :
*СД + диагностированное ССЗ
*ХБП 3-4 ст + диагностированное ССЗ
Jellinger P, Handelsman Y, Rosenblit P et al. American Association of Clinical Endocrinologist and American college of endocrinology guidelines for management of dyslipideamia and prevention of cardiovascular disease. Endocrine Practice 2017; 23 (Suppl. 2): 1–87
Целевые уровни липидов.Российские рекомендации,2017
Цитата:
В статье рассмотрены вопросы клинической эффективности телмисартана — блокатора рецепторов ангиотензина II первого типа с точки зрения его влияния на сердечно-сосудистый риск у пациентов с артериальной гипертонией. Представлены результаты многочисленных исследований, свидетельствующие о мощных антигипертензивных и органопротективных свойствах телмисартана. Описаны возможности использования этого препарата у пациентов высокого риска, его эффективность в кардио- и нефропротекции. Особое внимание уделено исключительной способности телмисартана выступать в роли агониста PPAR γ-рецепторов и тем самым корригировать нарушения углеводного и липидного обменов у пациентов с метаболическим синдромом
В статье освещены основные механизмы развития дисфункции ЛЖ у больных с гипертоническим сердцем и представлены основные направления лечения сердечной недостаточности с сохранной ФВ с учетом последних достижений в изучении ее патогенеза.
Автор статьи проф. А.Г Овчинников:
"Все мы знаем, что гипертрофия миокарда – это компенсаторная реакция, направленная на поддержание насосной функции левого желудочка. Однакоименно гипертоническое сердце является самой частой причиной развития сердечной недостаточности с сохранной фракцией выброса – заболевания, для которого до сих пор не найдено эффективных средств лечения. Выходит, что гипертрофия несет в себе как положительные, так и отрицательные черты. И для того, чтобы успешно лечить больных с гипертоническим сердцем, нам следует понимать, что заставляет изначально компенсаторную реакцию переходить в разряд сугубо патологических процессов. Считается, что в этом повинно вялотекущее воспаление миокарда, «запускающее» его фиброз и гипертрофию через дисфункцию коронарного эндотелия. И если это действительно так, а в пользу именно такого развития событий говорят многочисленные доказательства, то для лечения гипертонического сердца наряду с гипотензивными препаратами нам следует использовать средства, подавляющие воспаление и улучшающие функцию коронарного эндотелия, такие как статины и силденафил. Именно об этом пойдет речь в нашей обзорной статье, в которой освещены основные механизмы развития дисфункции левого желудочка у больных с гипертоническим сердцем и представлены основные направления лечения сердечной недостаточности с сохранной фракцией выброса с учетом последних достижений в изучении ее патогенеза"
Содержание
Раскрыть
Рекомендации ESC/ESH по лечению больных с артериальной гипертензией.2018http://hivlife.info/images/icons/image%20pdf.pngЦитата:
Оригинальная публикация: European Heart Journal. 2018; 39, 3021–3104. doi:10.1093/eurheartj/ehy339
Адаптированный перевод на русский язык: Ольга Олеговна Большакова
Научное редактирование перевода выполнено: Александра Олеговна Конради
Регулярный приём аспирина или антикоагулянтов снижает прогностическую ценность иммунохимического анализа кала на скрытую кровь (FIT-тест) для выявления колоректального рака
FIT-тест для скрытой крови является наиболее частым инструментом скрининга колоректального рака во всем мире. Колоноскопия рекомендуется для наблюдения за положительным результатом теста кала на скрытую кровь, однако экономическая эффективность такого скрининга зависит от его прогностической ценности. Прогностическая ценность FIT-теста для колоректального рака была значительно ниже для принимавших низкодозированный аспирин (3,8% vs 6,4%) и новых оральных антикоагулянтов (0,9% vs 20,5%); при приёме варфарина же показатели принципиально не различались.При этом, несмотря на эти новые данные, прекращать прием антикоагулянтов не рекомендуется из-за риска тромбоэмболических осложнений.
https://www.gastrojournal.org/article/S0016-5085(19)30103-9/fulltext
Лекция «Комплексный контроль сердечно-сосудистого риска : позиции в зарубежных и российских рекомендациях»
Лекция :«Динамика терапии пациентов с ХСН и ассоциация с сердечно-сосудистой смертностью»
Исследование REDUCE-IT и комментарий к нему
Дизайн исследования REDUCE-IT
Раскрыть
Правильно применять те методы и средства,которые доказали свою эффективность в крупных трайлах,применительно к REDUCE-IT это вот такие критерии включения :
1)Перенесенный инфаркт, инсульт, документированное заболевание периферических артерий или сахарный диабет
2)Имеющаяся на момент включения терапия статинами и гипертриглицеридемия на ней
То есть это совсем не- "принимайте омега 3 для снижения ССЗ риска" и не "при любом удобном случае рассмотрите омега 3". И не "просто больше дозы нужны": эфир йокопезанта-это не просто омега 3, Омакор и прочее,а отдельный специфический препарат.
Далее :
Обратите внимание на NNT(number need to treat)-это число тех,кого необходимо пролечить за N лет,чтобы предотвратить один ССЗ исход.NNT 28 за 5 лет-это очень высокий результат. Для сравнения, стоит сказать,что в первичной профилактике при использовании статинов он в среднем будет около 90.О чем это говорит? Прежде всего, вероятно, о том,что это клинически довольно тяжелые пациенты. Нет данных по ФВ ЛЖ,отношения E/E", NTProBNP или хотя бы данных теста 6-минутной ходьбы и довольно тяжело оценить их класс, однако скорее всего именно так и есть.
В целом, результат интересный, данное исследование уже нашло отражение в рекомендациях ESC 2019 по дислипидемиям,но тут очень важно следовать букве,т.е. назначение возможно только на такой группе:
И только одного конкретного лекарственного препарата.Цитата:
1)Перенесенный инфаркт, инсульт, документированное заболевание периферических артерий или сахарный диабет
2)Имеющаяся на момент включения терапия статинами и гипертриглицеридемия на ней
Обновились рекомендации Американской диабетической ассциации. Ключевое изменение одно :
Among patients with type 2 diabetes who have established atherosclerotic cardiovascular disease or indicators of high risk, established kidney disease, or heart failure, a sodium–glucose cotransporter 2 inhibitor or glucagon-like peptide 1 receptor agonist with demonstrated cardiovascular disease benefit (Table 9.1, Table 10.3B, Table 10.3C) is recommended as part of the glucose-lowering regimen independent of A1C and in consideration of patient-specific factors (Figure 9.1). A
«Среди пациентов с СД2, с установленным атеросклеротическое сердечно-сосудистое заболеванием или высоким сердечно-сосудистым рисом, ХБП или сердечной недостаточностью, ингибитор натрий-глюкозного котранспортера 2 или агонист глюкагоноподобного пептидного рецептора 1 с доказанным преимуществом сердечно-сосудистых заболеваний рекомендуется как часть гипогликемической терапии, независимо от уровня гликогемоглобина и с учетом специфических для пациента факторов»
Рекомендации ADA 2020 по старту терапии с СД2,ключевое изменение
Раскрыть
( https://care.diabetesjournals.org/content/43/Supplement_1/S98 )
В рекомендациях ADA 2019 был переход к к комбинированной терапии, если одного метформина недостаточно для достижения целевого уровня HbA1c Из рекомендаций 2020 следует,что у пациентов с ССЗ или высоким риском ( в частности с коронарными стенозами более 50 % или дисфункцией ЛЖ) или ХБП ингибиторы SGLT-2 и агонисты GLP-1 следует назначать вне зависимости от исходного уровня HbA1c
Полностью рекомендации https://care.diabetesjournals.org/content/43/Supplement_1
Об ингибиторах натрий-глюкозного котранспортера 2 типа может и стоит поговорить отдельно. Молекулы интересные, судя по всему у них есть перспектива использования при ХСН и без СД2.
Ингибиторы SGLT2-обоснование и перспективы применения при сердечной недостаточностиЦитата:
Сообщение от bobcat2
ЧСС как фактор риска сердечно-сосудистых событий
Безотносительно АД:
Стабильная ЧСС более 80 уд/мин у женщин увеличивает ССЗ риск у женщин в 1.66 раза(ЭССЭ-РФ,2014)
Раскрыть
Стабильная ЧСС > 80 уд/мин увеличивает ССЗ риск у мужчин в 2.88 раз(ЭССЭ-РФ,2014)
Раскрыть
Одна из новостей этого года-дапаглифлозин получил регистрацию FDA в качестве средства лечения ХСН со сниженной фракцией выброса у пациентов без СД2.Цитата:
Сообщение от bobcat2
Начинается новая эра этих удивительных препаратов.Возможное следующее расширение показаний-нефропротективная терапия у пациентов с ХБП без СД2.
Лекция: «Современные представления о механизмах развития ХСН с сохранной фракцией выброса(СНСФВ) и новый взгляд на терапию: статины, ингибиторы неприлизина/ангиотензиновых рецепторов, физические тренировки»
"Сердечная недостаточность как айсберг"
https://i.imgur.com/F3492hj.png
На пути к квадротерапии сердечной недостаточности с низкой фракцией выброса-данные вторичных анализов DAPA-HF.2020
«У пациентов с сердечной недостаточностью с низкой фракцией выброса (СН-нФВ), несмотря на наличие доказанных методов лечения, сохраняется высокий остаточный риск неблагоприятных исходов. Положительные результаты исследований по сердечно-сосудистой безопасности и эффективности ингибиторов натрий-глюкозного ко-транспортера 2-го типа (иНГЛТ2) у пациентов с сахарным диабетом 2 типа (СД2), в т.ч. на исходы, связанные с СН, стали основанием для изучения их потенциала у пациентов с СН-нФВ вне зависимости от наличия СД 2 типа.
Впервые в исследовании DAPA-HF представитель класса иНГЛТ-2 дапаглифлозин у пациентов с СН-нФВ продемонстрировал положительное влияние на жесткие конечные точки. Данные вторичного анализа подтвердили эффективность дапаглифлозина вне зависимости от статуса СД 2 типа, получаемой медикаментозной терапии, возраста и качества жизни. Результаты DAPA-HF стали серьезной заявкой на изменение стандартов оптимальной медикаментозной терапии СН-нФВ.»
На пути к квадротерапии сердечной недостаточности с низкой фракцией выброса-данные вторичных анализов DAPA-HF(скачать файл PDF)
Эффекты дапаглифлозина у пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной ФВ с и без диабета, и его эффекты в разных возрастных группах
Эффекты дапаглифлозина у пациентов с СНнФВ с и без диабета, и его эффекты в разных возрастных группах
Раскрыть
Маскированная артериальная гипертензия-распространенность,патофизиологические детерминанты и клиническое значение.2019(Обзор)
В большинстве современных исследований маскированная артериальная гипертензия (МАГ) характеризуется как плохо диагностируемое, латентно протекающее клиническое состояние, предрасполагающее к субклиническому поражению органов-мишеней и увеличению риска сердечно-сосудистых осложнений.
К наиболее важным факторам риска (ФР) МАГ и её патофизиологическим детерминантам относят генетический полиморфизм, субклиническое неспецифическое воспаление, нарушения гемостаза, ожирение, метаболический синдром, водносолевой дисбаланс, дислипидемию, гиперурикемию. Определенное значение принадлежит латентной дисфункции обеспечивающих циркуляторный гомеостаз механизмов, выявление которой возможно по гемодинамическому ответу на предъявляемые воздействия: психоэмоциональные, гипоксические, гипокапнические, ортостатические. Агрессивность воздействия ФР и последствия их реализации оценивают по темпам развития сердечно-сосудистых событий и смертности, которые указывают на неблагоприятный прогноз “неуправляемой” МАГ. Максимальное ограничение влияний ФР и рациональная фармакотерапия позволяют существенно улучшить её клинические перспективы.
Маскированная артериальная гипертензия-распространенность,патофизиологические детерминанты и клиническое значение(скачать файл PDF)
Сердечно-сосудистый континуум (схема)
Исследование SAMSON (2020) очень убедительно продемонстрировало, что подавляющее большинство побочных эффектов, связанных с болями в мышцах при приеме статинов, являются эффектом ноцебо.
«В начале испытания они получили 12 упаковок с лекарствами, рассчитанных на месяц каждая, – четыре с аторвастатином, четыре – с плацебо и четыре — пустые. В начале каждого месяца пациенты приступали к новой банке, не зная, что она содержит.
90% симптомов, о которых сообщали пациенты во время приема статинов, также отметили участники, принимавшие плацебо»
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc2031173
Проще говоря,это не побочные эффекты препарата,а проблемы головы, собственно теперь это не просто мнение специалистов и ранее высказывавшихся в таком же духе, а доказано в эксперименте.Если вы ожидаете негативных эффектов, даже бессознательно, особенно если вы настроены соответствующим образом ранее-оно появляется.
«В результате этого наблюдения была сформирована гипотеза, что иНГЛТ-2 могут оказывать кардиопротективное и нефропротективное действие независимо от причины поражения сердца или почек, а также независимо от наличия или отсутствия СД.
В сообщении приглашенного эксперта профессора М. Пакера, посвященном обзору протокола EMPEROR-REDUCED, были приведены результаты оценки влияния эмпаглифлозина на сердечно-сосудистую смертность и показатели госпитализации, прогрессирование ХБП, качество жизни больных с ХСН.
У больных ХСН через 45 дней после окончания приема эмпаглифлозина снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) составило 4,2 мл/мин/1,73 м2 у получавших плацебо против 0,9 мл/мин/1,73 м2 в группе терапии эмпаглифлозином (95% ДИ 1,8-4,9, p<0,001). Терапия эмпаглифлозином у больных ХСН снижала риск развития почечной комбинированной конечной точки (начало заместительной почечной терапии, трансплантация почки или выявление стабильного снижения расчетной СКФ более чем на 40% от исходной) — ОР 0,50 (95% ДИ 0,32-0,77).»
Резолюция совещания экспертов по результатам исследования EMPEROR-REDUCED(скачать файл PDF)
Основные факторы снижения смертности от ИБС в США (1980-2000)
Откровения на "Российских днях сердца": к 50 годам 85% людей уже имеют атеросклеротические поражения, раннее начало липидснижающей терапии-ключевой фактор в профилактике сосудистых поражений
Ждём следующего этапа признаний: чтобы эффективно профилактировать сосудистые события, начинать снижать липиды надо в 30-35.
Современные методы лечения пациентов высокого сердечно-сосудистого риска: профилактика осложнений и ХСН
Рекомендации по лечению СД2 (адаптировано из ADA 2021)
Ключевое: ингибитор SGLT2 теперь рекомендуется в дополнение к метформину независимо от уровня гликированного гемоглобина, просто при наличии критериев высокого сердечно-сосудистого риска или ХБП.Назначение эмпаглифлозина или дапаглифлозина снижает частоту сердечно-сосудистой смерти,профилактирует и лечит сердечную недостаточность,замедляет развитие поражения почек.
Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Medical Care in Diabetes—2021
Многие пациенты не получают достаточного эффекта от базовой терапии сердечно-сосудистых заболеваний по причине недостижения целевых параметров
Статины не влияют на когнитивные функции
Статины являются одними из наиболее популярных лекарственных средств во всем мире. В связи с чем непрерывно широко обсуждаются различные побочные явления, которые могут быть связаны с их приемом. Так, в качестве одного из них рассматривается ухудшение когнитивных функций. В связи с чем целью обсуждающегося исследования стала оценка связи между приемом статинов, ухудшением когнитивных функций и развитием деменции среди пожилых пациентов.
Методы
Работа является анализом данных участников из исследования ASPREE, в котором изучалась эффективность и безопасность приема аспирина пациентами без сердечно-сосудистых событий в истории и деменции на момент включения в исследование. Продолжительность наблюдения за участниками составила 4.7 года, в анализ были включены 18846 участников от 65 лет и старше.
В качестве конечной точки в данном анализе оценивалась частота развития деменции и легких когниивных нарушений. Кроме этого, было запланировано выполнение отдельного анализа для определения связи регистрируемого исхода с приемом статинов в группах пациентов, получающих липофильные и гидрофильные статины.
Как прием, так и отсутствие приема статинов не были связаны с увеличением риска развития деменции или легких когнитивных нарушений, а также отдельных их вариантов. (p>0.05 для всех ассоциаций). Различий для липофильных и гидрофильных статинов обнаружено не было.
Заключение.
Результаты этого исследования продемонстрировали отсутствие связи между приемом статинов и изменением когнитивных функций у людей от 65 лет и старше. Представляется, что наиболее важным с практической точки зрения является подтверждение отсутствия ассоциации между терапией статинами и ухудшением когнитивных функций.
Zhou Z., et al. J Am Coll Cardiol. 2021;77(25):3145-3156
Патофизиология прогрессирования артериальной гипертензии и ее осложнений с возрастом и стажем гипертензии
Роль профилей АД в определении риска сердечно-сосудистых осложнений.Высокий риск с отсутствием ночного снижения АД (non-dipper)
Адекватное снижение АД ночью-это среднее АД менее 120/70 в течение ночного периода, включая период сна,по данным суточного холтеровского мониторирования АД.Иными методами получить эти данные нельзя.
