Противотуберкулезная терапия при ХПН и сахарном диабете

Вы прочитали файлик PDF выше ? Что именно вы там прочитали?

Цитата:

---

Сообщение от Kandem 31

уровень мочевины был по последнему анализу 8. 1

---

О мочевине речи не было.

wrote :

Цитата:

---

Сообщение от bobcat2

уровень мочевой кислоты в плазме?

---

Так какой он?

Цитата:

---

Сообщение от Kandem 31

Послндний гликозированый гемоглобин 9.

---

Это декомпенсация СД. Нужно сделать меньше 7 %.Либо установка инсулиновой помпы,либо интенсификация инсулинотерапии. Задача достижения HbA1c до уровня < 7 % и удержание в этом диапазоне должна быть решена.

Цитата:

---

Сообщение от Kandem 31

Статины такого никто не
упоминал,

---

Цитата:

---

Сообщение от Kandem 31

Какие статины принимать, если можно, напишите название и как принимать, пожалуйста

---

Цитата:

---

Сообщение от bobcat2

целевая доза- аторвастатин 80 мг ( с титрацией 20-40-80 мг)

---

Липримар & Аторис & Торвакард & Тулип. Титрация-это увеличение дозы, стартовая доза для аторва-20 мг. СД -это клинический эквивалент ИБС. Считаем- декоменпенсированный СД, диабетическая нефропатия, СКФ < 60 мл, протеинурия = очень высокий риск сердечно-сосудистой смерти.

Раскрыть Закрыть

http://hivlife.info/files/CARDIO/rek_AD_2013.png

Т.е. даже при АД 110/70 у вас риск смерти- очень высокий. Статины в максимальных дозах получать- обязательно, также, как обязательна АРТ, без вариантов. Уменьшения дозы аторвастатин не требует, включая пациентов на диализе. Диализной мембраной не выводится.

Цитата:

---

Сообщение от Kandem 31

Консультация нефролога была на прошлой неделе, Принимаю утром торасемид 10, нифекард xl ,30, метопролол 50 мг, моксогамма 0. 3 в обед занидип 20, вечером тоже самое, что и утром только без торсида. До еды атоксил, после еды хофитол диету соблюдаю, ограничения по белку, исключена соль. Сахар меряю , конда мокрая просыпаюсь не низкий. Послндний гликозированый гемоглобин 9. Сказали все так и пр нимать. Статины такого никто не

---

Цитата:

---

Сообщение от Kandem 31

упоминал, доктор проко ментируйте, что добавить, что убрать

---

1) Одновременное применение двух разных антагонистов кальция не имеет практического смысла. Один антагонист кальция убрать. Нефедипин- убрать. Лерканидипин- оставить.

2) Не вижу блокатора РААС. Без блокатора РААС не удасться существенным образом затормозить исход в терминальную ХПН. Блокатор РААС- назначать. Вариант выбора- телмисартан, 80 мг( не требует уменьшения дозы с любой СКФ)

3) Статины- назначать- см выше

4) Данные по мочевой кислоте в плазме крови- получить. Аллопуринол необходим тоже. Стартовая доза- 50 мг. Определение мочевой кислоты необходимо для точки отсчета.

5) Выполнить суточное холтеровское мониторирование ЭКГ и АД

6) Выполнить ЭхоКГ

7) Торасемид оставить как есть

8) Метопролол должен быть БеталокЗОК ( зоковая форма, метопролола сукцинат ), иные формы метопролола недопустимы.

Прочитала я этот файлик, и что дальше, я что доктор, откуда я знаю какие активные вещества являются нефропротекторами и как это все пить, я написала вам какие я препараты принимаю ну так если вы доктор, так скажите по-нормальному мне, что я пью правильно, что нет, что добавить, что убрать, такие тут все умные сидят, тае пожскажите мне тупоц невежде,

Выполняйте все 8 пунктов, написанные выше. Выполните, также напишите по пунктам :

1) - выполнено, дата
2) выполнено, дата

и т.д.

Да, моксонидин ( Физиотенз ) оставить в этом же режиме 0.3 мг Х 2.

Спасибо, все поняла, все исполню

Доктор, добрый день, все начала пить как вы назначали.
1. Телмисартан 80 мг- 8. 00
Торсид 10 мг-7. 00
Корвазан 25 мг 2 раза в день
Ливостор 20 мг в обед
Занидип 20 мг-13. 00
Моксогамма 0. 3 2 раза в день
2. Мочевую кислоту сдала ответ будет 24. 05
3. Холтер записалась в очередь на 16 июня, раньше все занято
4. Узи сердца 30 мая

Доктор еще, посоветуйте что-то успокаивающее, я стала истеричкой за эти пол года, как узнала, что больна, истерики, плач, трясет всю, прям какие-то припадки

Доктор, добрый день. Мочевая кислота 491, сколько аллопуринола пр нимать?

ОК. Метопролол заменили на карведилол ? Это ОК, если не будет тахикардии. Карведилол расширяет периферию и в целом, дает более сильный гипотензивный эффект, чем метопролол, но симпатику он подавляет слабо. Какой средний пульс в покое в течении дня ? А вот моксонидинвесьма эффективно подавляет симпатическую активность и снижает пульс,это не b-блокатор, а клофелиноподобное вещество, в т.ч. он подавляет и активность нервных узлов в почечных артериях, за счет чего почка меньше выделяет ренинов, ангиотензинов и пр. прессорных агентов ,с точки зрения нефропротекции это тоже положительный момент. АД тоже замеряйте самостоятельно, пожайлуста. У вас есть тонометр? Будет монитор готов- можно будет оценить точнее, какова эффективность терапии по АД и ЧСС.

Цитата:

---

Ливостор 20 мг в обед

---

Обычно статин вечером принимается. Но можно и в обед, такой четкой привязки ко времени, как у АРТ нет,главное- не забывать принимать. Когда лекарств много, как у вас, например, то иногда это может вести к сбоям режима, поэтому проще совместить приём статина с тем,что принимается помимо него -с гипотензивным или с АРТ.Через 2 недели после начала приёма статина нужно сделать : креатинфосфокиназу, АЛТ и липидограмму, далее надо рассмотреть ступенчатое увеличение дозы, если по КФК и АЛТ не будет особых проблем.

Нефропротективный эффект оценить сложнее, но мы можем увидеть, уменьшается ли протеинурия, через некоторое время нужно оценить количество белка в первой утренней пробе мочи. Кроме того, необходимо добиться среднего АД ( того, которое мы увидим на холтере) - < 130/80 и устранить тахикардию- если она есть. Нужно следить за динамикой СКФ также,с определенной периодичностью, я бы завел дневник пациента и делал так : построил табличку, и в ней вносил в таком формате : дата- значение креатинина- значение СКФ ( CRD EPI ) по калькулятору.Ограничение балка в диете- соблюдать. Мочевую кислоту - ждем.

Назначение аллопуринола замедляет прогресс и исход в терминальную ХПН,а также снижает частоту сердечно-сосудистых событий.Средняя СКФ в начале исследования в группе аллопуринола и в контрольной группе- 40 мл/1.73^/мин
Раскрыть Закрыть

Цитата:

---

Сообщение от Kandem 31

Доктор, добрый день. Мочевая кислота 491, сколько аллопуринола пр нимать?

---

Цитата:

---

Сообщение от bobcat2

Стартовая доза- 50 мг.

---

Для вас стартовая доза 50 мг. 50 мг-это 30 % допустимой дозы для СКФ в диапазоне 10-50 мл/1.73^/мин . Принимается после еды, плюс- минус в одно и тоже время, запивается стаканом воды. Как получить 50 мг : таблетку 100 мг нужно аккуратно и ровно разделить острым ножом на твердой поверхности. На таблетке есть риска, но таблетка не ломается, её нужно разделить.

пульс 77

Доктор еще, иногда по вечерам и в ночное время судороги сводят ноги, что это значит? И посоветуйте что-то нервы шалят

Цитата:

---

Сообщение от Kandem 31

пульс 77

---

Ну вот,а нужно сделать - менее 70, оптимально- 60- 65 уд/мин в состоянии покоя. Сейчас посмотрим на это безобразие, и если так будет продолжаться, лучше карведилол будет заменить. Идеально всё равно не получится, но лучше чем 77 уд/мин- получится должно. До изониазида какой пульс обычный был, не обращали внимания?

Цитата:

---

Сообщение от Kandem 31

Доктор еще, иногда по вечерам и в ночное время судороги сводят ноги, что это значит? И посоветуйте что-то нервы шалят

---

При гликогемоглобине 9 %, не исключено,что уже начинается диабетическая нейропатия. Очень неплохо,чтобы по этой части посмотрело невролог. Стопы осматриваете, кстати, как регулярно ? Диабетическая стопа, знаете что такое?

Цитата:

---

Сообщение от Kandem 31

И посоветуйте что-то нервы шалят

---

Психотропные препараты выписывает психиатр или невролог, они все рецептурные. Всё прочее-то,что позиционируется маркетологами и рекламой,в т.ч. в интернете, как от "нервов" и то,что продаётся без рецепта- никаким терапевтическим воздействием не обладает. При назначении психотропных препаратов следует учесть низкую СКФ и все получаемые препараты-это крайне важно.

Пульс всегда был такой, меньше никогда не был только больше. Диабет стопа и все к ней прилагающееся имеется, также стопа Шарко справа, после перелома, ношу ортопедическую обувь. Каждый год лежу в эндокринологии, осматривает сосудистый хирург и невропатолог, капают Тиогамма турбо, колют Мильгамму либо Неуробекс, Эсенсеале, прохожу всех врачей, вот планирую на август.

Белок стал меньше в суточной моче немного 1, 2 был 1, 4. Еще скажите можно ли заниматься йогой и легкой зарядкой, а то что-то стала в весе прибавлять

Еще, с 1 июня буду сдавать сд4

Терапию принимаю уже почти 3 месяца, до терапии такого белка в моче не было, был 0. 04. Потом повысился до 1. 4 , вы сказали уменьшить ламивудин на 1 таблетку в сутки и белое стал 1, 2

Цитата:

---

Сообщение от Kandem 31

Терапию принимаю уже почти 3 месяца, до терапии такого белка в моче не было, был 0. 04. Потом повысился до 1. 4 , вы сказали уменьшить ламивудин на 1 таблетку в сутки и белое стал 1, 2

---

Да, всё верно.Это не я, это рекомендации :

Цитата:

---

Сообщение от bobcat2

http://image.slidesharecdn.com/choosingandusingfirst-lineantiretroviraltherapyinolderpatients-151012152721-lva1-app6892/95/choosing-and-using-firstline-antiretroviral-therapy-in-older-patients2015-28-638.jpg

---

Какой последний показатель CKD EPI по этому калькулятору?

Цитата:

---

Сообщение от Kandem 31

Потом повысился до 1. 4 , вы сказали уменьшить ламивудин на 1 таблетку в сутки и белое стал 1, 2

---

Это не из-за уменьшения ламивудина, просто появился сартан в терапии, протеинурия должна уменьшаться,это логично.Не так быстро,как хотелось бы, не так быстро..но эффект будет.

Цитата:

---

Сообщение от bobcat2

Ну вот,а нужно сделать - менее 70, оптимально- 60- 65 уд/мин в состоянии покоя. Сейчас посмотрим на это безобразие, и если так будет продолжаться, лучше карведилол будет заменить. Идеально всё равно не получится, но лучше чем 77 уд/мин- получится должно. До изониазида какой пульс обычный был, не обращали внимания?

---

Цитата:

---

Сообщение от Kandem 31

Пульс всегда был такой, меньше никогда не был только больше.

---

ОК. В таком случае карведилол тоже нужно сменить на бисопролол ( Конкор). Смотрите, смело в утро можете брать 5 мг, далее , через 3-4 дня добавляете еще 2.5 мг. Итого- целевая доза 7.5 мг Х 1 ( утро). Карведилол при начале приёма бисопролола (Конкора) принимать уже не нужно. Пульс 60 мы не получим, но до 70 должны снизить,скорее всего,а эти 7 ударов дорогого стоят.

Последний скф 22 мая 36, до этого 23 апреля был 42, 28 марта 34, что-то скачет он постоянно. Доктор , скажите легкая зарядка и йога, можно мне?

Конкор куплю, начну принимать

Цитата:

---

Сообщение от Kandem 31

Последний скф 22 мая 36, до этого 23 апреля был 42, 28 марта 34, что-то скачет он постоянно. Доктор , скажите легкая зарядка и йога, можно мне?

---

Да, по ламивудину всё верно. Да, умеренная физическая нагрузка рекомендуется, вт.ч и аэробная. Есть рекомендации по физической активности для пациентов ХБП. Ссылку дам попозже. За стопами следите только, раз ангиопатия есть нужно быть очень внимательной и не перегружайтесь.

Цитата:

---

И посоветуйте что-то нервы шалят

---

Цитата:

---

Психотропные препараты выписывает психиатр или невролог, они все рецептурные.

---

В Громашевского есть психиатр и рецепты выписывает. Попроситесь у лечащего доктора.

Доктор, добрый вечер, результат холтера на АД готов , как вам его отправить?

Вы можете приаттачить архив ZIP или RAR прямо в сообщение. В архив можно добавить графические файлы.Редактировать- расширенный режим-вложения (значок скрепки)-далее загружаете архив . До 5 Мб пройдет. А можете архив в облако залить, например гугл-диск и дать ссылку.

https://drive.google.com/file/d/0B03CP-Lg08crVC0zX3VUNnlFSnc/view?usp=sharing
https://drive.google.com/file/d/0B03CP-Lg08crRDVrMXl2T0w3SUk/view?usp=sharing
https://drive.google.com/file/d/0B03CP-Lg08crd2V4djNVTkpnYmc/view?usp=sharing
это ссылки на гугл диск, там 3 фото

От руки написано ?? Рукопись? Да обалдеть. Каменный век какой-то.

А должно быть так :
Раскрыть Закрыть

http://i72.fastpic.ru/big/2015/0531/25/742b4a73ae0a19bd0e27853a62a72525.jpg

Тогда нужно считать цифры,вручную каждое измерение. Вечером.

Ну так я же ни сама это заключение писала, что дали, то я вам и отослала, откуда я могу знать как оно должно выглядеть, доктор дал заключение, я забрала. И что я должна считать, что вообще с этим делать?

Лист измерений то на месте. Говорю же,я вечером посчитаю каждое измерение. А вечер у меня - дело позднее. Вот.

Спасибо Вам большое. Буду ждать. Конкор 7. 5 принимаю еще только 1, 5 недели

И еще скиньте пожалуйста какой должен быть холтер экг, у меня он будет 15 июня, результат попрошу у доктора такой, как вы скажите

Да я уже все посчитал, больше ничего не нужно переделывать.Значит так, среднее АД днем- менее 125/65 -это ОК, среднее АД ночью- ок 128-130/62-65,это не ОК. ЧСС- везде тахикардия, и в дневное время и ночью. Профиль ночного АД- нондиппер. Стоит попробовать сартан ( телмисартан ) переместить из утреннёго приёма- в вечерний приём. Стоит также дозу торасемида разделить /2, т.е. вместо 10 мг утром- 5 мг утром и 5 мг в вечерний приём ( вместе с телмисартаном ). Так будет сбалансированней. Еще один выгодный ход- заменить торасамид немедленного высвобождения на торасемид SR ( Бритомар ). Тут есть 2 момента-это торасемид, растворенный в гуаровой камеди, у него более медленный и более плавный натрийурез и его гипотензивное действие более "размазано" во времени, кроме того, он не дает выраженного диуреза, как у обычного торасемида.Он есть в дозировке 5 мг. Нужно усилить, таким образом, гипотензивный эффект ночью, если днем сист. АД приподнимется даже до 130 мм рт. ст.,это ничего. Моксонидин оставить как есть, лерканидипин тоже оставить как есть, аторвастатин пока оставить как есть ( до свежих анализов), аллопуринол оставить как есть ( 50 мг, до анализов, после анализов можно будет увеличить до 100 мг). Вот с тахикардией.. проблема..

Цитата:

---

Сообщение от Kandem 31

Спасибо Вам большое. Буду ждать. Конкор 7. 5 принимаю еще только 1, 5 недели

---

Т.е. монитор сделан через несколько дней после начала приема Конкора ? Надо немного подождать. Вообще есть ощущение по самостоятельным измерениям,что пульс на Конкоре немного ниже, чем на метопрололе и карведилоле,что были ранее ? 10 мг Конкора в сутки-это доза, рекомендованная для пациентов с сердечной недостаточностью с нормальной почечной функций. Бисопролол ( Конкор ) безопасен и лучше всего подавляет вегетативную нервную систему. Поясню для чего нужно снизить пульс : в таком состоянии ( сердечная недостаточность однозначно есть ), чем выше ЧСС, тем ниже эффективность сердечного выброса и больше гипоксия тканей, снижая ЧСС, мы удлиняем диастолу и немного разгружаем сердце. Вообще задача адекватного подавления ЧСС- одна из мегазадач, и не всегда она решается эффективно, как хотелось бы, у вас она еще осложнена тем,что слишком много препаратов + ХПН - применение ивабрадина затруднительно, плюс у вас есть индукторы CYP3A4, рифампицин есть в противотуберкулезной схеме ?

АЛТ, АСТ,креатинфосфокиназ (КФК), общий билирубин, липиды, калий, мочевая кислота, креатинин сдавали ? Надо это сдать и сосчитать СКФ заново по новому креатинину. Можете подписаться на этот топик - верху темы - Опции темы- Подписаться на эту тему , тогда вам на почту будут приходить уведомления об ответах в теме на электронную почту.

Доктор, ощущений на конкоре никаких нет как и не было на корвазане и метопрололе. Рифампицин был в ПТТ , но уже остался месяц до конца лечения и я принимаю сейчас только изониазид через день. 23 июня контрольное кт. Все агализы буду сдавать 21 июня, по поводу лечения все поняла с сегоднешнего дня все так и сделала. Холтер ЭКГ 15 июня узи сердца в начале июля
Спасибо вам огромное.

Доктор, тут анализов под названием липиды 6 шт, я все не потяну с моей пенсией в 1000грн, что самое важное из них?

Доктор, добрый день, Пришли мои сд4 . Старт 1 марта 121 клетка на 26 мая 191, это. медленно или хорошо?

Цитата:

---

Сообщение от Kandem 31

Доктор, тут анализов под названием липиды 6 шт, я все не потяну с моей пенсией в 1000грн, что самое важное из них?

---

Цитата:

---

Сообщение от bobcat2

АЛТ, АСТ,креатинфосфокиназа (КФК), общий билирубин, липиды, калий, мочевая кислота, креатинин сдавали ? Надо это сдать и сосчитать СКФ заново по новому креатинину. Можете подписаться на этот топик - верху темы - Опции темы- Подписаться на эту тему , тогда вам на почту будут приходить уведомления об ответах в теме на электронную почту.

---

Липиды можете вычеркнуть пока, всё равно целевая доза аторвастатин 80 мг. На 80 мг и проверим. Итого, к сдаче : АЛТ, АСТ,креатинфосфокиназа (КФК), общий билирубин, калий, мочевая кислота, креатинин. Надо это сдать и сосчитать СКФ ( CKD EPI ) заново по новому креатинину. Постоянный контроль СКФ необходим, если СКФ вдруг станет стабильно выше выше 50 мл/1.73^/мин, то ламивудин нужно будет вернуть в прежнюю дозировку. Кроме того,это необходимо для того,чобы строить медиану, понимать, как быстро приближается терминальная ХПН. Еще нужны щёлочная фосфатаза,фосфаты в плазме и паратгормон,это чуть позже.

Цитата:

---

Сообщение от Kandem 31

Пришли мои сд4 . Старт 1 марта 121 клетка на 26 мая 191, это. медленно или хорошо?

---

Самый важный параметр, говорящий об эффективности терапии- ВН. ВН какая ?

При начале терапии на 1 марта была 75000, сказали теперь возьмут через пол года, тоесть в конце августа, раньше не берут.

Говорят, что проблема с тестами на ВН, поэтому брать будут только раз в пол года , а СД4 раз в три месяца.

Доктор, еще вопрос, по поводу бисептола, сейчас принимаю 2 таблетки в сутки, мой инфекционист говорит, что 191 клетка, это ни повод не пить бисептол, говорит, если клетки будут больше 200 в течении 6 м5сяцев, то она отменит бисептол. Это правильно?

Цитата:

---

Сообщение от Kandem 31

Доктор, еще вопрос, по поводу бисептола, сейчас принимаю 2 таблетки в сутки, мой инфекционист говорит, что 191 клетка, это ни повод не пить бисептол, говорит, если клетки будут больше 200 в течении 6 м5сяцев, то она отменит бисептол. Это правильно?

---

Нет, не так. Повторите анализ на CD4 в ближайшее время, если воспроизведется похожее значение- снимайте бисептол. Риски пневмоцисты уже пренебрежительно малы,а снять лишний препарат с ХПН- великое дело. Но- повторите сначала анализ на CD4 для подтверждения диапазона значений.

Да, правильная позиция: как только повторно подтвердится диапазон значений, близкий к 200 кл- немедленно избавится от бисептола. Как бы попроще объяснить, считайте,что бисептол по отношению к почкам это атазановир/ритонавир, тенофовир и калетра, все вместе взятые.Никаких 6 мес. ждать не нужно.

Спасибо,я все поняла. Во вторник буду пересдавать.