Вложений: 1
Re: Коррекция липидов при сахарном диабете
Цитата:
Сообщение от
bobcat2
Инсулин-это вопрос средств.Установка инсулиновой помпы была бы лучшим решением.Это намного лучше даже Лантуса.Дорогостояще только.
В Украине не дорогостоящеее, а очень дорогостоящее.
Цитата:
Сообщение от
bobcat2
Возможности инсулиновой помпы уникальны,она позволяет решать задачи,которые обычным введением инсулина не решить.
Хорошо видно при моделировании на AIDA 4.0
Вложение 1614
on-line версия
Insulin Tutorial
Также имеется весьма неплохая программа для iOS — SimulusDM у которой имеется возможность моделировать действие не только инсулина, но и других противодиабетических препаратов (пероральных, лираглутида), а также других факторов (физическая активность например) на уровень глюкозы в крови и гликированого гемоглобина. On-line версия тоже есть.
Re: Коррекция липидов при сахарном диабете
Цитата:
Сообщение от
bobcat2
Инсулин-это вопрос средств.Установка инсулиновой помпы была бы лучшим решением.Это намного лучше даже Лантуса.Дорогостояще только.Возможности инсулиновой помпы уникальны,она позволяет решать задачи,которые обычным введением инсулина не решить.Но цена..в т.ч.и цена ежемесячного обслуживания..
Да....инсулиновые помпы впечатлили возможностями,как и ценами.o_O:chair:
Re: Коррекция липидов при сахарном диабете
Ближе к земле нашей грешной : во сколько она пила гипотензивные ( в формате доза/время ) ? Дело в том,что Дневника пациента нет в распечатке ( его ведет сам пациент, далее он прикладывается к распечатке холтера,либо данные из дневника указываются в распечатке). Нет позиционных измерений, нет отметок приема пищи. Всё это существенно влияет на АД, поэтому эти данные необходимы.. неужели нормально в Киеве не могут суточное мониторирование АД сделать? Я не верю.. Монитор не могут в больнице выполнить, проинструктировать пациента не могут банально.плачу
2) Я не отследил как то,а Конкор она не получает что ли? Это почему? У неё ИБС, бета-блокатор ей абсолютно показан.
Re: Коррекция липидов при сахарном диабете
1) Дневник велся только когда вешали холтер. Когда вешали смад про дневник я спрашивала. Ответили не нужно... Будем восстанавливать события
2) Конкор не принимает? В какой дозировке?
3)Сахар подскочил до 10,сегодня едем на консультацию к эндокринологу(половинку метформина добавляли)
Re: Коррекция липидов при сахарном диабете
Цитата:
Сообщение от
виктория
1) Дневник велся только когда вешали холтер. Когда вешали смад про дневник я спрашивала. Ответили не нужно... Будем восстанавливать события
Я примерно понял ситуацию.. просто на будущее..
Цитата:
Сообщение от
виктория
2) Конкор не принимает? В какой дозировке?
Необходимость в b- блокаде определяется наличием установленного диагноза ИБС. Целевая доза определяется пульсом. Нужно сделать стабильный пульс в покое 60 уд/мин, не свалившись в брадикардию. Согласно гайдлайну при наличии сердечной недостаточности биспопролол титруется, начиная с 1.25 мг Х 2 ( каждые 12 часов, утро, вечер ) в большую сторону, под контролем пульса и АД. b-блокада развивается постепенно, поэтому установка окончательной дозы может быть растянута во времени на 2-3 недели. Тут всё еще зависит от фракции выброса ЛЖ. Я бы на неё тоже опирался. ЭхоКГ делалось когда либо ?
Цитата:
Сообщение от
виктория
3)Сахар подскочил до 10,сегодня едем на консультацию к эндокринологу(половинку метформина добавляли)
Вы так и не ответили, чем вы меряете ? Если глюкометром Аккучек-актив,то хоть и используется капиллярная кровь, но вы даёт конкретно это глюкометр значение глюкозы плазмы крови. Значение глюкозы крови при нормальном гематокрите меньше значения глюкозы плазмы примерно на 10-11 %, соответственно показатель глюкозы крови будет выглядеть как ( полученное Аккучеком значение глюкозы ) - полученное значение : 10. Просто Аккучек- один из самых популярных глюкометров в постсоветстком пространстве, не в последнюю очередь за счёт дешевизны расходников. 10 ммоль- 1 ммоль= 9 ммоль/л. Все равно много. Можно, конечно попытаться " дожать" остаточные возможности бета-клеток и выжать из них еще инсулина глимиперидом ( его в принципе можно увеличить до 6 и даже до 8 мг), но эта стратегия больше выглядит проигрышная, как мне кажется.
Re: Коррекция липидов при сахарном диабете
Цитата:
Вы так и не ответили, чем вы меряете ?
Цитата:
Посмотрела глюкометр- OneTouch Select. Вы вроде про другой писали, что не верные показатели выдает.
Цитата:
Согласно гайдлайну при наличии сердечной недостаточности биспопролол титруется, начиная с 1.25 мг Х 2 ( каждые 12 часов, утро, вечер ) в большую сторону, под контролем пульса и АД. b-блокада развивается постепенно, поэтому установка окончательной дозы может быть растянута во времени на 2-3 недели.
CтОит начать бисопролол или сделать для начала ЭхоКГ? Естественно никто его не назначал и не делал..
Re: Коррекция липидов при сахарном диабете
Дневник получился приблизительный...без подробностей...В следующий раз буду более опытным пациентом...Итак
9.00-установка СМАД
9.10-10.45-поездка в маршрутке
11.00-11.30-второй завтрак,ко-сентор-2*50мг
15.15-15,30-обед
20.00-20.15-ужин
20.30-отдых
22.00-фелодип-2*5мг,кардиомагнил 75мг,аторис 40мг
3.00-7.00-сон
7.45-8.00-завтрак,ко-сентор 2*50 мг
Re: Коррекция липидов при сахарном диабете
Цитата:
Сообщение от
виктория
Дневник получился приблизительный...без подробностей...В следующий раз буду более опытным пациентом...Итак
9.00-установка СМАД
9.10-10.45-поездка в маршрутке
11.00-11.30-второй завтрак,ко-сентор-2*50мг
15.15-15,30-обед
20.00-20.15-ужин
20.30-отдых
22.00-фелодип-2*5мг,кардиомагнил 75мг,аторис 40мг
3.00-7.00-сон
7.45-8.00-завтрак,ко-сентор 2*50 мг
1) По части сартана есть решение. Изложу здесь же, позднее
2) Интервал 12 часов не соблюдается. Час в ту или иную сторону несущественен, но 3 часа - играет роль. Не в лучшую для параметров АД сторону.
Цитата:
Сообщение от
виктория
CтОит начать бисопролол или сделать для начала ЭхоКГ? Естественно никто его не назначал и не делал..
Для назначения b-блокатора ЭхоКГ не нужно. Его нужно будет сделать позднее, когда модифицируем гипотензивную терапию. Я всё взвешу и напишу.
Re: Коррекция липидов при сахарном диабете
Цитата:
Интервал 12 часов не соблюдается. Час в ту или иную сторону несущественен, но 3 часа - играет роль. Не в лучшую для параметров АД сторону.
Это разовый сбой...смена режима...более ранний подъем...поездка в клинику...просто забыла...
Обычно утром перед работой принимает в одно и тоже время. Вечером..да...может быть сдвиг на 1 час..
Вчера были у эндокринолога. Статины в дозировке 40мг ее удивили... Спросила не много ли нам? Вопрос с инсулином пока остался открытым. Назначила сдавать с-пептид,фруктозамин. Заодно повторим КФК и досдадим кальций и щелочную фосфотазу.
Попросила кардиолога поменять гидрохлортиазид. Посоветовал Торсид 2.5-5 мг.
Re: Коррекция липидов при сахарном диабете
Цитата:
Сообщение от
виктория
Вчера были у эндокринолога. Статины в дозировке 40мг ее удивили... Спросила не много ли нам?
Немного.Под контролем КФК надо довести аторвастатин до 80 мг.На КФК в данном случае особое внимание, т.к. значительно редуцированная почечная функция- группа риска по развитию миопатии. Коррекции дозы в связи с ХПН не требуется :
http://www.lvrach.ru/FileStorage/ARTICLE/Lechacshij_vrach/2012-02/01_12/13118914/Lechacshij_vrach_068-t_(2822)_550.gif
Цитата:
Сообщение от
виктория
Попросила кардиолога поменять гидрохлортиазид. Посоветовал Торсид 2.5-5 мг.
Замена ГХТ торасемидом- хорошая и правильная идея. См. вот этот материал.
Сам лозартан я бы тоже заменил.
Re: Коррекция липидов при сахарном диабете
Цитата:
Сам лозартан я бы тоже заменил.
На что порекомендуете заменить?
У мамы было очень долгое привыкание к лозартану. Он плохо сбивал и не держал давление. Накопительный эффект проявился спустя почти месяц...С другим сартаном будет тоже самое?
Хотела бы уточнить каковы должны быть значения глюкозы через 2 часа после еды? В разных источниках пишут по-разному...
Цитата:
Замена ГХТ торасемидом- хорошая и правильная идея
Именно ода торасемиду подтолкнула нас к замене
Re: Коррекция липидов при сахарном диабете
Цитата:
Сообщение от
виктория
На что порекомендуете заменить?
У мамы было очень долгое привыкание к лозартану. Он плохо сбивал и не держал давление. Накопительный эффект проявился спустя почти месяц...С другим сартаном будет тоже самое?
Не будет. Лозартан-это вообще первый антагонист рецепторов ангиотензина 2, вышедший на рынок. Лозартан- довольно слабенький сартан и хотя имеет преимущество в некоторых ситуациях,но здесь бы следовало назначить что-то другое.Кроме того, я вижу следующее:
Лозартан должен назначаться 2 раза в день,с интервалом 12 часов ( утро, вечер ).
Re: Коррекция липидов при сахарном диабете
1) При имеющемся диагнозе ИБС не видно назначения b-блокатора. Явных противопоказаний к b-блокатору,исходя из монитора нет, стало быть следует назначить.Цель средняя ЧСС по монитору менее 70 уд, пульс в состоянии покоя 60-64 уд/мин. не более. Это снизит проявления ишемии ,стабилизирует отчасти ритм и благоприятным образом повлияет на выживаемость.
Начало- по схеме, рекомендованной для тяжёлой ХСН ( начиная с 1.25 м гХ 2 / каждые 12 часов ), так проще наращивать дозу, дожидаясь, когда предыдущая поимеет пик эффекта,и удобнее следить за АД. Сможем нарастить до 10 мг/сут-замечательно, не сможем, подумаем дальше.
2) Лозартан заменим на телмисартан- вечерний приём 80 мг ( Микардис). Гидрохлортиазид 25 мг ( в составе комбинированного с лозартаном ко-сентора ) на Диувер 5 мг с утра. Она принимает
"ко-сентор-2*50мг" , стало быть получает ГХТ в дозе 25 мг/сут. Доза ГХТ = 25 мг способна существенно нарушить гликемию даже у лиц без какой-либо склонности к нарушениям углеводного обмена. Торасемид не так сильно нарушает гликемию, не вымывает сильно калий в тех дозах,которые будут использоваться,кроме того он обладает эффектами,которых нет у ГХТ ,хлорталидона и индапамида,а также нет у других петлевых диуретиков. В свете имеющейся ( таки) серд. недостаточности и гипертензии,эти эффекты нам важны и нужны.
http://con-med.ru/upload/medialibrary/2e4/2-9.jpg
Да, и торасемид сильнее ГХТ. 10 мг торасемида-примерно равны 50 мг ГХТ.
3) Фелодипин раздробим на 2 приема. Утром 4 мг и вечером 5 мг.Возможно, потом вернем как было или заменим на амлодипин. Пока надо отрегулировать схему.
Итого, получается : утро : Конкор 1.25 мг + Диувер 5 мг+ Фелодип 5 мг ; вечер - Фелодип 5 мг + Микардис 80 мг +Конкор 1.25 мг+ Кардиомагнил 75 мг+ Аторис 40 мг. 2-3 дня смотрим на АД и пульс в течении дня, особенно на АД и пульс с утра, сразу после подъема, далее если все хорошо, конкор увеличваем до 2.5 мг х 2.
* телмисартан ( Микардис )- интересная молекула. Он похож по структуре на глитазоны, поэтому может потенцировать эффект снижения глюкозы в крови.
https://mail.yandex.ru/message_part/%D0%91%D0%B5%D0%B7%D1%8B%D0%BC%D1%8F%D0%BD%D0%BD%D1%8B%D0%B9+%D1%80%D0%B8%D1%81%D1%83%D0%BD%D0%BE%D0%BA3.png?hid=1.1.4&ids=2250000002026951128&name=%D0%91%D0%B5%D0%B7%D1%8B%D0%BC%D1%8F%D0%BD%D0%BD%D1%8B%D0%B9+%D1%80%D0%B8%D1%81%D1%83%D0%BD%D0%BE%D0%BA3.png
https://i.imgur.com/DAqbLxC.png
https://i.imgur.com/DGcCFBf.png
https://mail.yandex.ru/message_part/%D0%91%D0%B5%D0%B7%D1%8B%D0%BC%D1%8F%D0%BD%D0%BD%D1%8B%D0%B9+%D1%80%D0%B8%D1%81%D1%83%D0%BD%D0%BE%D0%BA4.png?hid=1.1.5&ids=2250000002026951128&name=%D0%91%D0%B5%D0%B7%D1%8B%D0%BC%D1%8F%D0%BD%D0%BD%D1%8B%D0%B9+%D1%80%D0%B8%D1%81%D1%83%D0%BD%D0%BE%D0%BA4.pngРазумеется,это были люди без диабета,но этот эффект нельзя сбрасывать со счетом совсем : активация PRAR рецепторов на полной дозе телмисартана достигает 1/4 от эффекта глитазонов.В сочетании с заменой ГХТ на торасемид может оказать некоторый эффект.
Re: Коррекция липидов при сахарном диабете
Поняла...начнем с завтрашнего вечера...
Да...сахар наш неожиданно опустился. Натощак-6.7,через 2 часа после завтрака-8.3...обеда-9.7...а после ужина-5.2...
И еще раз спасибо за ваши рекомендации и потраченное личное время
Re: Коррекция липидов при сахарном диабете
Взгляните,я вам обзор о проблеме коррекции АД с сахарным диабетом подготовил.Думаю, вы найдете полезное и для себя что-то.
Да,что там по АД, анализам, какова динамика, если можно, кратко ?
Re: Коррекция липидов при сахарном диабете
Re: Коррекция липидов при сахарном диабете
Цитата:
Да,что там по АД, анализам, какова динамика, если можно, кратко ?
АД-135\130 на 65\60. Сахар высокий-9 до 11.
Принимает метформин 2*500
Глимакс (был 4 мг)увеличили до 6 мг
Утро
Конкор 5
Диувер 7.5
Вечер
Норваск 10
Микардис 80
Конкор 5
Кардиомагнил 75
Аторис(пока что)40
Диувер 2,5
Похоже что со щитовидкой начались проблемы. После УЗИ назначили анализы на гормоны. Вот результат
ТТГ-4,56 мкМЕ/мл
Тироксин свободный-1,05 нг/дл
Пероксидаза щитовидной железы, антитела(АТРО)- 52,1 МЕ\мл
п.с. Что- то я 55 слайд не поняла...предлагается вернуться на Гидрохлортиазид вместо диувера?нИнада
Поправте если ошибаюсь....Конкор сменить на Небилет?амлодипин-лерканидипин?
Re: Коррекция липидов при сахарном диабете
Цитата:
редлагается вернуться на Гидрохлортиазид вместо диувера?нИнада
Поправте если ошибаюсь....Конкор сменить на Небилет?амлодипин-лерканидипин?
Ничего менять не нужно. Я просто пытаюсь научить вас мыслить по интересующему вас предмету. По поводу сахара - уже давно надо переводить на инсулин.
Re: Коррекция липидов при сахарном диабете
Вот и я, к сожалению,вернулась в эту тему. У мамы появились отеки на ногах. Кардиолог считает причиной отеков Норваск. Предложил отменить на недельку и понаблюдать. АД от 130/65 до 140/80(редко,но случается). Последний креатинин 111(СКФ 44плачу).
Может стоит заменить Норваск? Как быть?
Утро
Бритомар 10 мг
Метформин 1000 мг
Глимакс 4 мг
Вечер
Бисопролол 5 мг
Микардис 80 мг
Норваск 10 мг
Аторис 40 мг
Кардиомагнил 75 мг
Re: Коррекция липидов при сахарном диабете
Небольшая отечность лодыжек от антагонистов кальция есть ( у меня тоже есть),но ничего серьезного из себя она не представляет.А то что описываете вы- больше похоже на сердечную недостаточность. Получал чел. антагонисты кальция, никаких отеков у него не было ( отёчность лодыжек большинство пациентов просто не замечается, т.к она незначительная ),а ту вдруг внезапно появились отёки? Нет,это как раз ХСН. Т.е. она была и раньше, разумеется, просто перешла в другой класс, по мере снижения СКФ и увеличения перегрузки объемом. Задержка жидкости ловится не отеками на ногах,а весами- каждый день,с утра,в одно и то же время нужно взвешиваться. Уберете Норваск- пойдет вверх АД, прогресс ХСН пойдет быстрее. А задержка жидкости при ХСН- куда серьезнее. ХСН у диабетика, к тому же имеющего гипертензию и ХБП- обычное дело.
Норваск не убирать, рассмотреть вариант усиления гипотензивной терапии нужно.Вычислить нарастание массы тела- каждый день,с утра,в одно и то же время после утреннего туалета и опорожнения нужно взвешиваться, после этого рассмотреть вариант усиления гипотензивной терапии и натрийуреза. Возможно,стоит добавить моксинидин и второй диуретик тиазидного ряда, скажем, гидрохлортиазид 12.5 мг на ночь. Тиазиды работают вплоть до СКФ 30 мл/мин, далее они уже бесполезны и остаются только петлевые диуретики. Жёсткое ограничение натрия в диете :соль- не больше 3-4 гр/сут, включая всю соль, получаемую из продуктов питания. Мониторинг кальция плазмы, фосфатов, паратгормона.Ограничение получаемого с диетой фосфора.Пациента необходимо поставить на учет в нефрологический диализный центр. Такого пациента уже должен вести нефролог. Компетенция кардиолога и терапевта закончилась.
