Стадия СПИД, CD4 25 кл.,ХБП, диализ, туберкулез. Вопрос про сроки назначения АРВТ

Всем участникам доброе утро! 31.08.20 г. брата с гипертоническим кризом, давлением 300*260, начинающимся отеком легких, доставили по Скорой в больницу. Две недели лежал в больнице, откачали, прокапали. И началось самое интересное: сообщили, что у него туберкулез верхней доли правого легкого с обсеменением этого легкого, проблемы с почками, ВИЧ, и его переводят в стационар туберкулезной больницы. Состояние стабильное. В стационаре туб. больницы назначают эуфиллин и рибоксин, а также эналаприл (это выяснилось гораздо позже). С каждым днем состояние все хуже, он со скандалом уходит из больницы, понимая, что как такового лечения ему не назначили. Я подключаюсь, отправляю его за выпиской в туб. диспансер к врачу. Когда получили выписку - волосы встали дыбом. Все лечение, которое назначили кардиологи - отменено фтизиатром. Креатинин - 610. Ему с каждым днем все хуже. На вопросы фтизиатр отвечает - я не могу ему назначить ПТТ, так как высоченный креатинин, надо его снижать. А чем - я не знаю. Назначил леспефрил, который он неделю пил - безрезультатно. С креатинином 840, с боем, вытребовала с него направление в НИИ фтизиатрии и пульмонологии г. Екатеринбурга, а также направление в Областную клиническую больницу к нефрологу. В Нии не попали из-за короны, но удалось получить заочную консультацию - и назначили ПТТ - Изониазид, рифампицин, этамбутол, пиразинамид, длительность интенсивной фазы ХТ по 3 режиму (4ПТП). Одновременно в областной у нефролога добились направления на гемодиализ по месту жительства. 21 октября 20 г. лег в туб. больницу, с 23.октября 2020 г. начался диализ. Первые две недели - двухразовый, далее 3-х разовый (опять я настояла, поскольку при двухразовом была плохая очистка и очень плохо).
Одновременно требую результаты анализов на ВИЧ - ВН и ИС. Это уже начало ноября - ответ анализы еще не готовы. 2.12.20 г. кое-как, с боем, выяснила - ИС 25 кл, ВН - 65485. Врач жалуется - он получает ПТТ с перерывами - день получает, день не получает. Постоянно получает только РИФ с диализом. Начинаем разбираться - выясняется, что он не получает таблетки от тубика, поскольку во время их выдачи находится на процедуре диализа и физически за ними не успевает, а потом ему их никто не выдает. Врач (единственная адекватная из всех) полностью перекраивает схему назначений по дням и времени приема, и она начинает работать. Брат получает лечение, начинаются побочки (но это все терпимо). Добавляют профилактику оппортунистов - ко-тримаксазол, флюконазол, кларитромицин, ацикловир. Неделю он все это принимает совместно с ПТП. Вроде бы все правильно, но у меня такой вопрос: через какое время ему нужно назначить АРВТ. Посевы на МБТ все отрицательные. Специалисты СЦ приезжают в больницу раз в месяц. И у меня дилемма: либо ждать очередного приезда и тогда они ему назначат АРВТ, либо опять ехать и пинать, чтобы поторопились. Прошу прощения за длинный текст, но хочу в голове все разложить по полкам, чтобы уже контролировать и его, и врачей. Всем заранее спасибо за ответы.

Начинайте АРТ.

Цитата:

---

Сообщение от Кассандра

Врач жалуется - он получает ПТТ с перерывами - день получает, день не получает. Постоянно получает только РИФ с диализом. Начинаем разбираться - выясняется, что он не получает таблетки от тубика, поскольку во время их выдачи находится на процедуре диализа и физически за ними не успевает, а потом ему их никто не выдает.

---

И да,если будет принимать туберкулостатики "день принимает,день не принимает",то будет МЛУ ТБ,а это, особенно в теперешних условиях.. Этот вопрос надо решить.

Цитата:

---

Сообщение от Кассандра

2.12.20 г. кое-как, с боем, выяснила - ИС 25 кл, ВН - 65485. через какое время ему нужно назначить АРВТ. И у меня дилемма: либо ждать очередного приезда и тогда они ему назначат АРВТ, либо опять ехать и пинать, чтобы поторопились.

---

Да, пинать, чтобы начали АРТ как можно быстрее.

А артериальная гипертония нормально корригирована? Чем?

Цитата:

---

Сообщение от bobcat2

Начинайте АРТ.

И да,если будет принимать туберкулостатики "день принимает,день не принимает",то будет МЛУ ТБ,а это, особенно в теперешних условиях.. Этот вопрос надо решить.

Да, пинать, чтобы начали АРТ как можно быстрее.

А артериальная гипертония нормально корригирована? Чем?

---

Я понимаю, чем чревато пропуск схемы лечения - это не по нашей вине происходило - врач "забыла", что он же на диализ ездит! На сегодняшний день схема лечения такова: пн, ср, пт (в дни диализа) он получает РИФ, вт, чт, сб. - изониазид, Пирозинамид, этамбутол. Каждый день - ацикловир, кларитромицин, ко-тримаксазол, и по воскресеньям дополнительно флуконазол. Утром и вечером каждый день - контроль давления. Прием кардио препаратов по схеме: утром - конкор 5 или 10 + амлодипин 5 или 10, плюс физиотенз 0,2 (если вдруг низкое - корректирую, и убираю амлодипин). Вечером - амлодипин 10 + физиотенз либо 0,2, либо 0,4 (если пониженное, то пониженная доза физиотенза). Просто они кричат - что АРТ сейчас назначать чревато - слишком много препаратов одновременно, и он якобы оппортунистическую терапию должен не менее 2 недель пропить. Я все поняла. Сегодня же свяжусь с врачом по этому поводу и буду требовать назначения АРТ терапии. Спасибо за ответ. Мне сейчас очень важна любая информационная помощь!

Извините, еще не разобралась с цитированием.

Цитата:

---

Сообщение от Кассандра

Извините, еще не разобралась с цитированием.

---

Нажимаете на кнопку "ответить с цитированием" в правом нижнем углу окна сообщения и пишете свой ответ после автоматически скопированной цитаты.

Цитата:

---

Сообщение от Кассандра

Просто они кричат - что АРТ сейчас назначать чревато - слишком много препаратов одновременно, и он якобы оппортунистическую терапию должен не менее 2 недель пропить.

---

Противопоказаний для немедленного назначения АРТ всего два :крипткокковый или туберкулёзный менингит (менингоэнцефалит).Это исключения,их проще запомнить.Во всех остальных случаях надо назначать как можно быстрее.У вас это ещё более важно.

Цитата:

---

Сообщение от Кассандра

Утром и вечером каждый день - контроль давления. Прием кардио препаратов по схеме: утром - конкор 5 или 10 + амлодипин 5 или 10, плюс физиотенз 0,2 (если вдруг низкое - корректирую, и убираю амлодипин). Вечером - амлодипин 10 + физиотенз либо 0,2, либо 0,4 (если пониженное, то пониженная доза физиотенза

---

Так быть не должно.Гипотензивная терапия должна быть постоянной.АРТ вы не меняете же каждый день? Ну вот тут примерно также.

Менее 130/80 среднее АД удаётся удерживать или нет?

Цитата:

---

Сообщение от bobcat2

Противопоказаний для немедленного назначения АРТ всего два :крипткокковый или туберкулёзный менингит (менингоэнцефалит).Это исключения,их проще запомнить.Во всех остальных случаях надо назначать как можно быстрее.У вас это ещё более важно.

Так быть не должно.Гипотензивная терапия должна быть постоянной.АРТ вы не меняете же каждый день? Ну вот тут примерно также.

Менее 130/80 среднее АД удаётся удерживать или нет?

---

Про терапию поняла - завтра буду разговаривать с врачом. По давлению - терапия постоянная этими препаратами. Как объяснила кардиолог - конкор пьют только утром, поэтому он утром, а амлодипин - вечером. Физиотенз и утром и вечером, если высокое утром - тоже + амлодипин. Пытаемся подобрать дозировку, но это плохо удается - ниже 170 не опускается. Стараемся удерживать хотя бы на 170. Давление падает до 140-150 только если поднимается температура. У него один раз был подъем температуры из-за стафилококка, пролечили Цефтриаксоном. Все время, пока держалась температура - давление было 140-150. Ушла температура - вернулось давление. Сегодня после диализа давление 200 и сердце давит. Принял пока под язык амлодипин. Через 2 часа контроль и физиотенз. До врача дежурного дозвониться не могу, ее нет в отделении. Мед. сестра дает только эналаприл, а ему его нельзя- он ему не идет.

Цитата:

---

Сообщение от Кассандра

Как объяснила кардиолог - конкор пьют только утром, поэтому он утром, а амлодипин - вечером.

---

Довольно странный тезис.Я бы назвал его "по мнению этого врача".Но есть и другие мнения.

Если выдержит 15 мг суточные амлодипина,то добавьте ещё 5 мг в утро.5 утром, 10 вечером.Только амлодипин берите нормальный -Норваск,Кардиолопин или Нормодипин.Что имеется ввиду под "выдержит".Амлодипин способен давать периферические отеки,стоп, например,не у всех,но иногда эффект непредсказуем.До скольки можно увеличить вообще? Да можно и до 20 мг/сут,в принципе,если выдерживает нормально.

Кстати, а где у вас блокатор РААС? С терминальной ХБП выбора немного, телмисартан только.80(или 160) мг в вечер.У него нет почечной экскрекции вообще.Доза на диализе не меняется.

Цитата:

---

Сообщение от Кассандра

ниже 170 не опускается. Стараемся удерживать хотя бы на 170.

---

Это не дело.

Цитата:

---

Сообщение от bobcat2

Довольно странный тезис.Я бы назвал его "по мнению этого врача".Но есть и другие мнения.

Если выдержит 15 мг суточные амлодипина,то добавьте ещё 5 мг в утро.5 утром, 10 вечером.Только амлодипин берите нормальный -Норваск,Кардиолопин или Нормодипин.Что имеется ввиду под "выдержит".Амлодипин способен давать периферические отеки,стоп, например,не у всех,но иногда эффект непредсказуем.До скольки можно увеличить вообще? Да можно и до 20 мг/сут,в принципе,если выдерживает нормально.

Кстати, а где у вас блокатор РААС? С терминальной ХБП выбора немного, телмисартан только.80(или 160) мг в вечер.У него нет почечной экскрекции вообще.Доза на диализе не меняется.

Это не дело.

---

Амлодипин выдерживает нормально, у него и так если высокое шпарит - он пьет 10 утром и 10 вечером. Снижаем до 5, если 170. Но это крайне редко. Что такое блокатор раас? Никто не сказал. Сейчас буду изучать. Его просто добавить к тому что уже есть?

Цитата:

---

Сообщение от Кассандра

Амлодипин выдерживает нормально, у него и так если высокое шпарит - он пьет 10 утром и 10 вечером. Снижаем до 5, если 170.

---

Не надо снижать,если переносится нормально.Систолическое АД 170 мм рт ст это ОЧЕНЬ много.

Цитата:

---

Сообщение от Кассандра

Что такое блокатор раас? Никто не сказал. Сейчас буду изучать. Его просто добавить к тому что уже есть?

---

Я вам даже назвал действующее вещество.Телмисартан-один из немногих, который может быть использован на диализе.Диализом он не выводится,в этом смысле тоже плюс.
Да, добавить,можно в утро или вечер,но обычно в вечер.Так получается лучше контроль ночного и раннего утренннего АД.

Цитата:

---

Сообщение от Кассандра

Мед. сестра дает только эналаприл, а ему его нельзя- он ему не идет.

---

Ингибиторы АПФ-это,кстати,тоже блокаторы РААС,но они, увы, с диализом попадают в бан.

Огромное спасибо за подсказку. Завтра куплю. Нужно ли добавлять бритомар? Врач почему то сказала, что если подключать телмисартан, то и бритомар тоже есть смысл подключить. Извините за глупые вопросы.

Бритомар? А он что,в России появился? Его же сняли с регистрации.Насколько я знаю,он до сих пор так и не вернулся.Препараты уходят и не возвращаются,вот, почитайте :

http://hivlife.info/showthread.php?p=556995#post556995

Считайте это флудом.А теперь по существу: петлевой диуретик,чем является Бритомар, с терминальной ХБП это не работает.Все нефроны погибли,просто нет точки приложения действия.Как обеспечить натрийурез без работающих нефронов? Именно натрийурез(экскрекция натрия с мочой) является ведущим механизмом уменьшения внутрисосудистого объема,лежащего в основе гипотензивного действия диуретика.

Чтобы уменьшить объёмную перегрузку на диализе,а соответственно улучшить и контроль АД, есть иной способ-диализ не 3 раза в неделю,а 5 раз в неделю.Но, это, скорее всего не дадут.

Это, к сожалению, недостижимо.я три раза еле вымолила, под обещание лично его возить туда и обратно в среду. Вам спасибо огромное. Завтра все сделаю.

При приеме рифампицина требуется коррекция дозировки АРВ препаратов. Поэтому для вич+ ,принимающих терапию, назначают рифабутин-там значимых взаимодействий с АРВ препаратами нет.
Знайте это когда будут назначать АРТ.
Тут на 20 странице про это -
http://roftb.ru/netcat_files/doks2016/rec2016.pdf

Благодарю. Учту. Лишь бы назначили быстро.

Сегодня была в сц. Спросила, когда планируют начать арвт, и почему не назначают сейчас, а также, когда врач сц появится в туб. Больнице. Мне сказали, что сразу назначать арвт не могут, чтобы не убить пациента. Не раньше, чем через 2 недели после начала приема терапии оппортунистов. При этом отправили решать вопрос о необходимости приезда врача сц в больницу к лечащему врачу - мол она должна сделать заявку, и тогда врач приедет. Далее разговаривала и лечащим врачом - сказала, и что арвт занимаются только специалисты сц, на их приезд и назначение терапии они повлиять не могут. Что они делают заявку только на препараты, но не на приезд врача. На вопрос о том, что время терять нельзя- ответила, что и так уже много потеряно, сейчас то чего? Велела ехать в сц и у них все узнавать. Правда, сказала, что вроде как врач все таки приедет на этой неделе, но не факт, что она будет общаться с братом, типа терапию она назначает по истории болезни, а пациента не смотрит. Завтра с утра вновь поеду в сц - буду добиваться встречи со специалистом сц. Интересно, а можно ли у них узнать, какую схему лечения они планируют? Судя по всему - это будет страшной тайной. И какая схема для него в такой ситуации будет приемлема? Похоже, дурдом продолжается, и конца края ему не видно. Поразительно, как врачи врут.

Сегодня еще раз была в СЦ. Добилась ответа - специалист приедет завтра, в четверг (для нас, слава Богу, это не диализный день), посмотрит его и назначит АРВТ. Сегодня буду составлять для него список вопросов, которые он ей задаст, в том числе и по схеме лечение. Очень надеюсь, что все разрешится.

Берите схему на основе долутегравира, если получится.Рекомедации по дозированию арв-препаратов на диализе :

Цитата:

---

Сообщение от bobcat2

https://i.imgur.com/eukYNhw.jpg
https://i.imgur.com/N1ub2x7.jpg

---

На картинках все понятно без комментов или что-то непонятно? АРТ принимается строго по времени-в одно и тоже время каждый день.Применительно к ламивудину это, например,будет не только одно и тоже время,но и то, чтобы момент времени приёма (каждый день один и тот же) всегда был после диализа.
Можете ещё почитать http://hivlife.info/images/icons/image%20pdf.pngEACS Guidelines v10.0 RUS

Цитата:

---

Сообщение от bobcat2

Берите схему на основе долутегравира, если получится.Рекомедации по дозированию арв-препаратов на диализе :


На картинках все понятно без комментов или что-то непонятно? АРТ принимается строго по времени-в одно и тоже время каждый день.Применительно к ламивудину это, например,будет не только одно и тоже время,но и то, чтобы момент времени приёма (каждый день один и тот же) всегда был после диализа.
Можете ещё почитать http://hivlife.info/images/icons/image%20pdf.pngEACS Guidelines v10.0 RUS

---

По корректировке доз все понятно. Благодарю. Документы сейчас изучаю. Правильно ли я понимаю, что схема на основе долутегравира будет состоять из трёх препаратов? Долутегравира, тенофовира, и ламивудина?

И, как я поняла, при этой схеме не придется менять Рифампицин на рифабутин?

При приеме рифампицина - стандартная дозировка DTG (50мг), увеличивается в два раза. С рифабутином - остается стандартной.
Табличка что я вам кидал на 20 странице.

Да, увидела,благодарю вас!

Итак, врач СЦ сегодня была, осмотрела его, поговорила, объясняла, как принимать и какие препараты принимать. Назначила Тивикай - 50 мг 1р/д., Ламивудин 300 мг - 1 р./д., абакавир - 600мкгр 1 р./д. Велела все таблетки принимать ровно в 10.00. Поправьте, если я не правильно что-то поняла: Тивикай - это тот же Долутегравир, и ему придется принимать его в дозировке 50 мг, только если рифампицин поменяют на рифабутин. Если нет - придется увеличивать Тивикай до 2 таблеток. (Что более вероятно. Но в этом случае, они закончатся быстрее, и как быть? Сами препараты у него на руках). Вероятнее всего, мне следует заехать завтра с утра в СЦ и уточнить этот момент.
Далее - ламивудин, согласно таблицы, принимается 50-25 мг после диализа, соответственно, дозу также необходимо корректировать. Нет ли такой таблицы на русском языке? Ткните, тупенькой, пожалуйста! Распечатаю - покажу врачу.
Абакавир - насколько читала, препарат, который можно на диализе без корректировки доз. Как она объяснила - назначает именно его, поскольку низкой гемоглобин - 92, а на ГД он еще будет неизменно снижаться. Все ли я правильно понимаю?
Телмисартан ввели, амлодипин заменили на нормодипин - давление стало снижаться, уже держим 150-160. Это после 2 дней применения! Огромное спасибо за советы!

Цитата:

---

Сообщение от Кассандра

Итак, врач СЦ сегодня была, осмотрела его, поговорила, объясняла, как принимать и какие препараты принимать. Назначила Тивикай - 50 мг 1р/д., Ламивудин 300 мг - 1 р./д., абакавир - 600мкгр 1 р./д. Велела все таблетки принимать ровно в 10.00. Поправьте, если я не правильно что-то поняла:

---

Ну и как вы собираетесь корректировать дозу ламивудина? Ламивудин 50 мг-это детский сироп.Понимаете?

Цитата:

---

Сообщение от Кассандра

Велела все таблетки принимать ровно в 10.00.

---

Нет.
Wrote:

Цитата:

---

Сообщение от bobcat2

АРТ принимается строго по времени-в одно и тоже время каждый день.Применительно к ламивудину это, например,будет не только одно и тоже время,но и то, чтобы момент времени приёма (каждый день один и тот же) всегда был после диализа.

---

Вам :
1) Нужна доза ламивудина 50 мг.Это детский сироп.
2) Ее нужно принимать в одно и тоже время, верно.Но это время должно быть после диализа.

10:00 вам не подходит.В 10:00 вы точно не закончите диализ.И ламивудин 300 мг тоже не подходит.
3)Время выберете сами,оно должно одно и тоже быть каждый день и в этот момент времени он должен гарантированно быть уже после диализа.

Цитата:

---

Сообщение от Кассандра

Нет ли такой таблицы на русском языке?

---

Все врачи должны читать на английском.Хотя в EACS 10 она и на русском должна быть.

Цитата:

---

Сообщение от bobcat2

Можете ещё почитать http://hivlife.info/images/icons/image%20pdf.pngEACS Guidelines v10.0 RUS

---

В компьютерном браузере он прямо из ссылки в отдельном окне откроется.

Цитата:

---

Сообщение от Кассандра

Абакавир - насколько читала, препарат, который можно на диализе без корректировки доз. Как она объяснила - назначает именно его, поскольку низкой гемоглобин - 92, а на ГД он еще будет неизменно снижаться. Все ли я правильно понимаю?

---

"No adj" -изменений дозы не требуется, дополнительных условий нет. Но: тест на гиперчувствительность к абакавиру вам сделали? Он обязателен перед назначением абакавира.Получить РГЧ,да ещё на диализе-это будет тот квест ещё.

Цитата:

---

Сообщение от Кассандра

Долутегравир, и ему придется принимать его в дозировке 50 мг, только если рифампицин поменяют на рифабутин. Если нет - придется увеличивать Тивикай до 2 таблеток. (Что более вероятно. Но в этом случае, они закончатся быстрее, и как быть? Сами препараты у него на руках)

---

Очень просто: если будет получать рифампицин,то ему должны выдавать не 1 упаковку Тивикая на месяц, а 2 упаковки.Этот момент должен быть урегулирован сразу.

Цитата:

---

Сообщение от Кассандра

низкой гемоглобин - 92, а на ГД он еще будет неизменно снижаться. Все ли я правильно понимаю?

---

Hb будет снижаться и дальше,да.Кстати,пора уже его поднимать.Эритропоэтин он получает? В какой дозе? Если не получает,то почему?

Стоит знать,что в отличие от "обычных" людей у пациентов на диализе полностью анемию устранять не нужно-это увеличивает смертность.Но вовсе не лечить анемию-тоже увеличивает смертность.Следует добиться диапазона значений 110-120 гр/л.Пациент должен получать эритропоэтин.

По дозам ламивудина и долутегравира понятно, буду завтра с утра разговаривать с врачом в СЦ по этому поводу. Если вдруг каким-то чудом успею сегодня - значит, сегодня. Очень надеюсь, что она меня услышит. Даже думать боюсь, если будет настаивать на своем. По времени тоже все понятно, его, безусловно, скорректируем с учетом ГД. По гемоглобину - ему назначен фенюльс, эритропоэтин он не получает, поскольку у него нет группы инвалидности, а эритропоэтины дают только им. Нефролог на контакт не идет от слова совсем - то, что он получает ГД - уже великое благо, за которое мы должны быть благодарны. А то, что он его получает 3 раза в неделю - просто небывалый факт для такого человека. Я задавала вопрос - ответ один - эритропоэтины я ему назначить не могу, пусть пьет фенюльс.
Тест на гиперчувствительность Абакавира - конечно, никто не делал. И что с этим делать? Просить замену? На что? на тенофовир?

Цитата:

---

Сообщение от Кассандра

Нефролог на контакт не идет от слова совсем

---

"Мало ждал" (с) анекдот такой есть. Мало ж дал.

Цитата:

---

Сообщение от Кассандра

Тест на гиперчувствительность Абакавира - конечно, никто не делал. И что с этим делать?

---

Для начала погуглите "Тест на гиперчувствительность Абакавира". Потом решите, что с этим делать. Если ни вы, ни врачи не в состоянии сделать такое простейшее действие - пациенту не позавидуешь.

Цитата:

---

Сообщение от ЫшшоОдин

"Мало ждал" (с) анекдот такой есть. Мало ж дал.

---

Нет, тут дело не в этом - там такая корона, что аж тошно! Он истина в последней инстанции и Господь Бог в своем диализ центре. Когда я спросила, когда брату будут формировать фистулу (постоянный сосудистый доступ) - он аж позеленел и начал орать, что с таким букетом нам надо не о фистуле думать и умничать, а делать то, что велят. А когда у него из-за катетера высеялся стафилококк (на посеве крови, как обычно, настояла я), ему сообщили об этом - он орал, что так не бывает. Врач тогда просто назначила под мою диктовку антибиотик, лишь бы я отстала. А этот диализный доктор после этого просто сказал, чтобы меня близко в диализ центр не пускали. А ведь по-хорошему пытались начинать общение - я ему денежку предложила - ух, как он оскорбился!
Что касается теста - все-таки попробую завтра поговорить с врачем и спросить у нее - она произвела впечатление на брата адекватной, вроде даже все ему попыталась объяснить (попыталась - потому что он не все понял, но это не ее вина). Будем надеяться, что тест все же сделают. (а кстати, где его могут делать? у нас в Инвитро такого нет). А может быть, и уже сделали и назначение Абакавира сделано с учетом теста на гиперчувствительность, просто я этого не знаю, поскольку в туб. больнице его документов со спид. центра нет - только один анализ на СД4 и ВН.

И еще такой вопрос: решили, что лучше перенести прием лекарств (после корректировки схемы, естественно), на 19.00 против 10.00. Но DTG имеет возможный эффект в виде нарушения сна. Имеет ли смысл DTG принимать утром, а АВС и 3ТС - вечером. Или уже не париться этим?

напоминает эпизод из фильма, где по герою лупят из пяти стволов очередями, а он то в краску вляпается, то руку о плиту обожжет, так сожалея об испачканной одежде и волдыре на ладони

Извините меня за глупые вопросы - просто очень хочется со всем разобраться, все учесть и проконтролировать. Понимаю, насколько тупо все это выглядит для тех, кто в этом давно плавает. Но.. не боги горшки обжигают - я стараюсь быстро учиться.