Эффективность длительной терапии тенофовиром гепатита D у ВИЧ-инфицированных.

Efficacy of prolonged tenofovir therapy on hepatitis delta in HIV-infected patients. Abstract
Раскрыть Закрыть

Background: Hepatitis delta virus (HDV) produces the most severe form of chronic viral hepatitis. We explored whether prolonged tenofovir exposure might be beneficial on hepatitis delta in HIV-infected patients.


Methods: All HIV-infected patients with hepatitis delta followed at our institution since year 2000 were retrospectively examined. Serum HBV-DNA and HDV-RNA were quantified using commercial assays. Liver fibrosis was measured using elastometry.


Results: A total of 19 HIV/delta patients were identified. All were viremic for HDV and 11 for HBV. After a median tenofovir exposure of 58 months, all had undetectable HBV-DNA and 10 (53%) had undetectable HDV-RNA. The median drop in HDV-RNA in the remaining nine HDV viremic patients at the end of follow-up was 2.4 log copies/ml. A reduction above 30% in liver stiffness occurred in six out 10 (60%) patients who achieved undetectable HDV-RNA, whereas hepatic stiffness did not change in the remaining HDV viremic patients (P = 0.03). Serum HBsAg concentrations did not decline significantly, although HBsAg seroclearance occurred in three patients, all of whom became negative for HDV-RNA.


Conclusion: Long-term exposure to tenofovir significantly reduced serum HDV-RNA apart from completely suppressing HBV-DNA in HIV-infected patients with hepatitis delta. This virological benefit is accompanied by significant improvements in liver fibrosis.

Актуальность темы. Вирус гепатита D ( HDV) вызывает самую тяжелую и опасную форму хронического вирусного гепатита. Мы изучили вопрос, возможна ли польза от длительной терапии тенофовиром у ВИЧ- инфицированных, имеющих гепатит D.

Методы. Ретроспективным образом анализированы данные о всех ВИЧ-инфицированных с гепатитом D,наблюдавшихся в нашей клинике с 2000 г. Уровни ДНК вируса гепатита B и РНК HDV измеряли при помощи готовых наборов. Стадию фиброза печени определяли методом эластографии.

Результаты. Всего было выявлено 19 пациентов, инфицированных одновременно ВИЧ и гепатитом D.У всех пациентов была обнаружена РНК HDV,а у 11- ДНК HBV. После терапии тенофовиром в течении периода, медиана которого составила 58 мес,ДНК HBV не определялась ни у одного из участников,а у 10 ( 53 % ) также не определялась и РНК HDV. У 9 пациентов с определяемым уровнем РНК HDV медиана снижения РНК HDV составила 2.4 log коп/мкл. Из 10 пациентов,у которых РНК HDV не определялась,у 6 ( 60 % ) плотность печени уменьшилась более чем на 30 %. У остальных пациентов с определяемым уровнем РНК HDV плотность печени не изменилась
( p=0.003) . Сывороточный уровень поверхностного антигена вируса HBV ( HbsAg ) статистически значимо не снизился, однако у 3 пациентов HbsAg исчез ( у всех трёх также исчезла РНК HDV ).

Выводы. Длительная терапия тенофовиром приводит к полному подавлению ДНК HBV у ВИЧ-инфицированных, коинфицированных гепатитом D, кроме этого, значимо снижается уровень РНК HDV.Улучшение вирусологических параметров сопровождалось также уменьшением выраженности фиброза печени.

AIDS 2014,28:2389-2394. Abstract


Введение.

Гепатит D развивается только при условии,что в организме уже присутствует вирус гепатита B ( HBV ). Во всем мире гепатитом D инфицированы более 15 млн чел. Пути передачи HDV такие же, как и у HBV ,чаще всего заражение происходит половым путем или парентерально. Однако благодаря обширным программа вакцинации против HBV и поголовной ваккцинации детей в западных странах заболеваемость гепатитом D резко снизилась и в настоящее время случаи HDV инфекции отмечаются в основном из стран, эндемичных по гепатиту D.

Заражение HDV приводит к развитию самой тяжелой формы хронического вирусного гепатита, при этом специфического противовирусного лечения против гепатита D не существует, однако терапия пегилированным интефероном в течении как минимум, 1 года, приводит к снижению печёночных ферментов и снижает виремию HDV..Однако чаще всего улучшение носит временный характер и после прекращения терапии у большинства пациентов репликация HDV возобновляется. Надежды возлагают на пегинтеферонон-гамма,который переносится лучше , чем пегинтерферон-а и ингибиторы пренилирования. Посколькку для репликации HDV требуется HBsAg,а одно из мощнейших средств против HBV- тенофовир, мы попытались выяснит, может ли длительная терапия тенофовиром принести пользу ВИЧ-инфицированным, имеющим гепатит D.


Пациенты и методы.

В ретроспективный анализ были включены все пациенты с положительным тестом на HbsAg и антитела к HDV,наблюдавшиеся с 2000 г в крупной мадридской ВИЧ-клинике. Демографические характеристики, лабораторные параметры, клинические данные заносились в специально созданные для данного исследования индивидуальные регистрационные карты. Регистрировались следующие параметры : возраст, пол, группа риска, уровень ДНК HBV, генотип HDV, концентрация HbsAg в крови, наличие антител к HCV, уровень РНК HCV.В связи с тем,что исследование носило ретроспективный характер, те лабораторные параметры,которые не были раньше измерены, измерялись в ранее сохранённых образцах.

Сывороточный уровень РНК HDV определяли с помощью готового набора для RealTime PCR ( DIA.PRO,Diagnostic Bioprobes Srl, Австрия ) с порогом чувствительности теста 10 коп/мкл. Сывороточный уровень HbsAg определяли при помощи тест-системы ARCHITEST ( Abbott, Испания ) с диапазоном определения 0.05- 250 МЕ/мкл. Cывороточный уровень HBV ДНК измеряли методом RealTime PCR ( тест-система Abbott) c порогом чувствительности теста 10 МЕ/мкл. Генотипирование HBV проводили набором Inno-LiPA ( Innogenetics,Бельгия ), для генотипирования HDV- набор местного производства .


Выраженность фиброза печени определяли методом ультразвуковой эластографии ( FibroScan ), фирмы EchoSens, Франция. Фиброскан проводили опытные специалисты на одном и том же аппарате. Правую долю печени исследовали в положении лёжа на спине с максимально отведённой правой рукой. Результат оценивали на основании не менее 10 достоверных измерений. Исследования, в ходе которых соотношение достоверных и недостоверных измерений было меньше 0.7- исключались из анализа. Окончательный показатель плотности печени был отображён в виде медиана всех достоверных измерений в кПа ( килопаскалях ). На основании данных исследований с участием пациентов с гепатитом С,в том числе с коинфекцией ВИЧ/гепатит С.


* значения менее 7.5 кПа интерпретировались как эквивалентные гистологическим стадиям
F0-F1 по системе Metavir
* 7.5-9.4 кПа - как эквивалентные стадии F2
* 9.5-14.4 кПа- как эквивалентные стадии F3
* более 14.4 кПа- как эквивалентные стадии F4 ( цирроз печени )
Тяжелый фиброз печени соответствует стадиям F3 и F4 по системе Metavir. Фиброз печени оценивали регулярно с интервалом 12 мес.

Статистический анализ.
Результаты измерений были представлены в виде абсолютных значений, в виде процентов ,а также медианы и межквартильного интервала ( МКИ ). Исходные и конечные значения дискретных переменных сравнивали с помощью критерия X², непрерывных переменных - с помощью непараметрического критерия Уилкоксона. Для однофакторного и многофакторного анализа использовали логистическую регрессию. Переменная включалась в многофакторный анализ, если величина p при однофакторном анализе была меньше 0.2. Для статистической обработки данных использовалось программное обеспечение SPSS v15.0 ( SPSS Inc., США ).

Результаты.
На декабрь 2012 г в базе данных клиники имелись записи о 19 ВИЧ-инфицированных, имевших гепатит D. У 84% из них были также обнаружены антитела к HCV ( а у 3 человек выявлена РНК HCV ), 79 % ранее употребляли инъекционные наркотики, 90 % мужчины,средний возраст 48 лет. У всех пациентов, инфицированных HDV, был обнаружен HDV генотипа 1. Среди генотипов HBV чаще всего встречались генотипы A - 26 % и D- 53 %.

Все без исключения пациенты начали терапию с включением тенофовира ( момент начала терапии принимали за точку отсчёта ) . 9 пациентов ( 47 % ) раньше, до начала терапии тенофовиром, принимали ламивудин ( медиана длительности приёма 59 мес.), остальные участники не получали раньше препаратов, активных против HBV . Все пациенты до начала приёма тенофовира находились на стабильной АРТ более 6 мес., ВН была подавлена у всех пациентов. Все пациенты получали комбинацию эмтрицитабина и тенофовира ( Трувада ), 14 пациентов также принимали RAL, 4- EFV, 4- DRV/R.

Исходная медиана числа CD4 составила 289 кл/мкл, за время исследования CD4 увеличились незначительно- до 309 кл/мкл. За время лечения тенофовиром показатель CD4/ СD8 ( иммунорегуляторный индекс. прим. bobcat2 ) статистически значимо не изменился. До назначения TDF в дозе 300 мг/сут в составе АРТ у всех пациентов обнаруживалась РНК HDV, у 11- также обнаруживалась и ДНК HBV. Ни один из пациентов , в т.ч и те, у кого был выявлен гепатит С ,не получал интерфероны.

После лечения тенофовиром на протяжении периода, медиана которого составила 58 мес ( межквартильный интервал 34-93 мес ) ни у одного из участников не определялась ДНК HBV,у 10 ( 53 % ) пациентов уровень РНК HDV стал менее 10 коп/мкл. В последней группе медиана времени до достижения неопределяемого уровня ДНК HDV составила 54 мес ( межквартильный интервал 33-72 мес ). У 9 пациентов с определяемым уровнем РНК HDV на момент окончания наблюдения медиана этого показателя опустилась до 2.42 log коп/мкл ( МКИ 1.27-3.09 log коп/мкл ).

После начала терапии тенофовиром титр HbsAg сначала снизился,однако в дальнейшем эта тенденция не сохранилась. За всё время исследования концентрация HbsAg в сыворотке статистически значимо не изменилась,хотя у 3 пациентов наступила потеря HbsAg. У этих 3 пациентов медиана исходного уровня РНК HDV была ниже, в сравнении со всеми остальными :
2 log коп/мкл ( МКИ 1.0 - 5.1 log коп/мкл ) vs 5.8 log коп/мкл ( МКИ 4.3 - 6.7 log коп/мкл ). У всех 3-х также перестала определяться РНК HDV.

За время терапии TDF медиана плотности печени снизилась с 21.9 кПа до 13.8 кПа ( p=0.34 ). У 6 пациентов ( 60 % ) из 10 с уровнем РНК HDV плотность печени снизилась более чем на 30 %,а у остальных 9 пациентов, у которых РНК HDV продолжала определятся, выраженность фиброза печени существенно не изменилась. ( p=0.03 ). У 5 пациентов зафиксировано уменьшение выраженности цирроза печени ( у всех 5 РНК HDV перестала определяться ).
Медиана активности печёночных ферментов за время исследования немного снизилась- АСТ с 78 ЕД/л до 59 ЕД/, АЛТ - с 84 ЕД/л до 68 ЕД/л, что однако не было статистически значимым. Кроме того, у всех пациентов, кроме четверых, сохранилась повышенная активность АЛТ.
В табл.1 приведены наиболее значимые характеристики участников исследования, стратифицированных в зависимости от достижения неопределяемого уровня РНК HDV в течение длительной терапии тенофовиром. Был проведены однофакторный и многофакторный анализы с целью выяснить, какие параметры могли бы быть связаны со снижением уровня РНК HDV . Среди анализируемых параметров были : пол, возраст, число CD4, уровень РНК HDV,уровень HbsAg, генотип HBV, наличие антител к HCV, стадия фиброз печени и тип аллели IL28B. Но ни один из параметров не был статистически значимо связан с исчезновением РНК HDV на фоне терапии тенофовиром.


Обсуждение.
Хроническом гепатиту D уделяется мало внимания. Несмотря на то,что HDV вызывает самую тяжёлую форум вирусного гепатита, выявлением HDV у тех,у кого обнаружен HbsAg,часто пренебрегают. Определять маркеры гепатита D при хроническом гепатите B особенно актуально у пациентов, инфицированных и ВИЧ и HBV,т.к. у них фиброз печени прогрессирует быстрее. HbsAg обнаруживают у примерно 10 % ВИЧ-инфицированных в Европе, и у 15 % из них также имеется и HDV.Тенофовир наиболее активен в отношении HBV,широко применяется в составе большинства схем АРТ и мы предположили,то длительная терапия TDF, подавляя репликацию HBV, может принести пользу пациентам с гепатитом D. Тем более,что HbsAg входит в состав внешней оболочки HDV.


В работах прошлых лет не удалось выявить статистически значимой пользы от применения нуклеозидных аналогов ( например, ламивудина или адефовира ) у пациентов с гепатитом D. Влияние TDF оценивалось лишь в небольших сериях случаев, включавших пациентов с острым гепатитом D, пациентов, наблюдавшихся в течении короткого времени,или пациентов, получавших тенофовир в сочетании с интерфероном. Ни в одной из этих работ не проводили гистологическое исследование печени. Несколько позднее в исследовании HIDIT-2 изучали возможную пользу от добавления TDF к пегинтерферону в течении 96 нед., однако различия между группами плацебо и комбинированной терапии TDF и пегинтерфероном по снижению уровня РНК HDV не достигли уровня статистической значимости. В нашем исследовании представлена довольно большая группа пациентов с хроническим гепатитом D, получавших TDF и наблюдавшихся на протяжении времени, медиана которого составила 5 лет. У всех включённых участников было достигнуто полное подавление репликации HBV и статистически значимое подавление репликации HDV ( уровень РНК HDV снизился более чем наполовину ),а также уменьшение выраженности фиброза печени ( у 5 из 10 пациентов наблюдалась регрессия цирроза печени ). Насколько нам известно,это первое исследование, неоспоримо показавшее клиническую пользу противовирусных средств , принимаемых внутрь при гепатите D. На основании этих данных мы предлагаем рассматривать TDF в качестве одного из методов лечения гепатита D, помня о том,что польза от лечения может проявиться лишь через длительное время и, возможно, не у всех пациентов.


Согласно нашим результатам, польза от приёма тенофовира при гепатите D,скорее всего, обусловлена высокой активностью препарата против HBV. Снижение уровня РНК HDV ( или даже полное подавление репликации ) становится заметным через несколько месяцев после полного подавление репликации HBV у всех пациентов. Однако аналогичных изменений концентрации HbsAg не наблюдалось и концентрация HbsAg оставалась относительно стабильной на протяжении всего периода наблюдения. О точно таком же отсутствии изменений концентрации HbsAg у пациентов, получающих тенофовир, сообщали и другие авторы. Это означает,что польза тенофовира при гепатите D не связана со снижением продукции белка внешней оболочки HBV. Но мы не проверяли, наблюдается ли при длительной терапии TDF дисбаланс в высвобождении отдельных фракций HbsAg. Теоретически уменьшение продукции крупной изоформы HbsAg на фоне длительного приёма TDF может препятствовать дальнейшему проникновению HDV в гепатоциты,что в итоге приведет к снижению РНК HDV.


Уменьшение выраженности фиброза печени в нашем исследовании оказалось статистически значимо связано с достижением уровня РНК HDV ниже порога определения. Снижение уровня РНК HDV наблюдалось почти у всех пациентов с гепатитом D,однако в случаях, когда репликация HDV была подавлена не полностью, выраженность фиброза печени не уменьшалась:

Другими словами, поражение печение при гепатите D обусловлено, преимущественно, репликацией HDV,а не HBV.Факторы,с помощью которых можно было бы прогнозировать полное подавление репликации HDV, обнаружить не удалось. У всех пациентов вскоре после начала терапии из крови исчезла HBV ДНК, однако медиана времени до исчезновения РНК HDV у тех 10 пациентов, у которых удалось достичь этого, составила 54 мес.Это означает,что любая польза от лечения тенофовиром может проявится только спустя длительное время.


У этого исследования имеются и недостатки. В первую очередь, это отсутствие контрольной группы ВИЧ-инфицированных с гепатитом D, не получавших тенофовир и находившихся под длительным наблюдением. Такая группа позволила бы получить достоверные данные о прогрессировании фиброза печени, динамике виремии ДНК HBV и РНК HDV.Однако тот факт,что в соответствии с большинством рекомендаций TDF включен в схемы АРТ у лиц, инфицированных ВИЧ и HBV- не позволило создать такую группу в нашем исследовании. Другой недостаток состоит в том,что стадия фиброза печени оценивалась с помощью пороговых значений плотноcти, установленных для гепатита С. Исследований, где сопоставлялись бы парные биоптаты печени и результат оценки плотности печени при гепатите D- нет. С другой стороны, фиброз это процесс, развивающийся в результате хронического воспаления любой этиологии, поэтому мы уверены,что наши оценки стадии фиброза печени вполне надёжны, тем более,что практически у всех пациентов с течением времени развивались схожие изменения.


Еще один недостаток в том,что 18 из 19 пациентов получали тенофовир в комбинации с эмтрицитабином или ламивудином,которые тоже активны в отношении HBV, следовательно на результаты теоретически могло повлиять двойное противовирусное действие. Однако нужно отметить,что 9 пациентов получали ламивудин еще до начала приёма тенофовира и при этом у них сохранялась в крови РНК HDV. Кроме того,другие исследователи также не обнаружили какого-то заметного эффекта ламивудина в отношении HDV. В связи с этим мы совершенно уверены,что наши результаты обусловлены в значительной степени, если не вообще полностью, влиянием длительной терапии TDF. Еще один момент связан с ретроспективным характером исследования. Пациенты с гепатитом D,умершие по любой причине или выбывшие из-под наблюдения до момента цензурирования- не включались в анализ. Поэтому нельзя исключить,что оценка пользы тенофовира оказалась завышенной в популяции выживших пациентов. И наконец,следует отметить,что наши результаты получены у ВИЧ-инфицированных.Результаты лечения при отсутствии ВИЧ- инфекции могут быть иными. В тоже время число CD4 у участников было достаточно высоко и репликация ВИЧ подавлена у почти всех, так что есть все основания считать что наши результаты применимы к обеим популяциям пациентов.

Таким образом, нам представилась уникальная возможность изучить влияние длительной терапии тенофовиром, появившимся на рынке 10 лет назад в качестве антиретровирусного средства на группу ВИЧ-инфицированных с гепатитом D.На фоне терапии TDF количество РНК HDV в сыворотке постепенно снижалось и через 5 лет более чем у половины пациентов достигло неопределяемого уровня. Вирусологический эффект сопровождался уменьшением выраженности фиброза печени ( по данным эластографии ), причем улучшение наблюдалось у 5 из 9 пациентов с циррозом печени. Насколько нам известно, на сегодня это первое исследование,в котором получены надежные доказательства клинической пользы противовирусных средств для приёма внутрь при гепатите D. Мы предлагаем, учитывая отсутствие других препаратов с лучшей переносимостью, рассматривать тенофовир, как метод лечения гепатита D, принимая во внимание,что польза такой терапии может проявиться только спустя длительное время.


AIDS 2014,28:2389-2394 .Full text