клинический анализ при ВИЧ

Добрый день. В клиническом анализе крови (с лейкоцитарной формулой) ряд показателей не в норме (ребенок 6 лет). Дочь на терапии-калетра, комбивир, последнии показатели - ВН 258 ( 6 мес.после начала терапии, на момент начала терапии 80 000), CD4 - 498 (абс.), CD4%- 23.
Врач в московском центре говорит о том, что НЕ нормальная лейкоцитарная формула и другие показатели -это норма для ребенка с ВИЧ инфекцией. Это действительно так или стоит искать другую причину таких показателей? и еще: а если ВН не определяемая, то клинический анализ тоже по этой логике может быть не в норме?что же тогда влияет на это, если вирус практически подавлен.



сам анализ(не уверена, что откроется файл):

Пол:
Возраст: 6 лет
Жен

Общий анализ крови .
Гематокрит 34.6 % 33.0 - 41.0
Гемоглобин 11.9 г/дл 11.5 - 14.5
Эритроциты 3.41 * млн/мкл 3.80 - 4.90
MCV (ср. объем эритр.) 101.5 * фл 75.0 - 87.0
RDW (шир. распред. эритр) 11.2 * % 11.6 - 14.8
MCH (ср. содержание Hb) 34.9 * пг 25.0 - 31.0
МСHС (ср. конц. Hb в эр.) 34.4 г/дл 32.0 - 37.0
Тромбоциты 337 тыс/мкл 150 - 400
Лейкоциты 5.5 тыс/мкл 4.5 - 13.5
Нейтрофилы (общ.число) 29.8 * % 39.0 - 64.0
Лимфоциты 59.9 * % 30.0 - 50.0
Моноциты 9.2 * % 3.0 - 9.0
Эозинофилы 0.9 * % 1.0 - 5.0
Базофилы 0.2 % < 1.0

Цитата:

---

Сообщение от kamilla111

ВН 258 ( 6 мес.после начала терапии

---

Это похоже на вирусологическую неудачу АРТ. Самое время подумать о приверженности и соблюдении режима приема лекарств. И если в самое ближайшее время ВН не станет ниже, то нужна будет замена схемы. Что касается макроцитоза на зидовудине, так он фактически у всех, кто принимает данный препарат.

Приверженность есть, опоздания макс. на 15 мин. пару раз в месяц. На форуме выкладывали литературу по ведению ВИЧ у детей, в ней указано, что вн может снижаться до не определяемого уровня в течение года с момента начала терапии, что часто вн вообще не достигает не определяемого уровня. поэтому так и до конца однозначно не ясно при вн до 500 менять схему или нет. Врачи в московском центре говорят, что так как тест на резистентность нельзя сделать до уровня 500 копий, то оснований для замены нет. также утверждают, что у них много(!!) детей с определяемой вн на терапии. литература http://narod.ru/disk/61566837001.7faed0 ... S.pdf.html, стр.3-11, первый абзац.
и это абзац.

Основание для замены-вирусологическая неудача,признаки которой у вас имеются (точнее у ребёнка на АРТ ).При невозможности выполнить тест на резистентность замену производят эмпирически,с учётом профиля резистентности,в т.ч перекрёстной, тех арв-средств,что принимались ранее.

Спасибо. Критерии по определению вирусологической неудачи у детей и взрослых одинаковые? и по вопросу темы ответьте, пожалуйста. действительно у вич инфицированного человека на терапии клинический анализ крови будет не в норме.(и не только показатели, которые связаны с действием лек-в.)

Цитата:

---

Сообщение от kamilla111

Спасибо. Критерии по определению вирусологической неудачи у детей и взрослых одинаковые? и по вопросу темы ответьте, пожалуйста. действительно у вич инфицированного человека на терапии клинический анализ крови будет не в норме.(и не только показатели, которые связаны с действием лек-в.)

---

Одинаковые.
Нет.
Динамика нагрузки от начала арвт есть?

У нас первые пару лет показатели клиники и биохимии плясали. Потом все нормализовалось.

Цитата:

---

Сообщение от kamilla111

Спасибо.и по вопросу темы ответьте, пожалуйста. действительно у вич инфицированного человека на терапии клинический анализ крови будет не в норме.(и не только показатели, которые связаны с действием лек-в.)

---

Ну почему же.Я вич-инфицированный человек на терапии.Клинический анализ крови у меня в норме.Макроцитоза тоже нет- аналоги тимидина я не принимаю. Вам это чем-то помогло?

Помогло. Теперь я знаю, что это неправильная ситуация, а не норма. и что это мб вызвано не вич, а чем-то еще. (если, конечно, не имеется в виду, что показатели связаны с приемом терапии)
динамика:через месяц после начала порядка 6000, через три месяца после начала 80, через пять месяцев 250. и врач, и завед. дет. отделением говорят, что так и должно быть, и цель держать вирус под контролем... след.станция назначения усть ижора, судя по всему.(

Цитата:

---

Основание для замены-вирусологическая неудача,признаки которой у вас имеются (точнее у ребёнка на АРТ ).При невозможности выполнить тест на резистентность замену производят эмпирически,с учётом профиля резистентности,в т.ч перекрёстной, тех арв-средств,что принимались ранее.

---

Выбросьте из головы все ваши домыслы. Вот это, как стих выучить и в СЦ выполнять рекомендации.

Это не норма, но так бывает.
Если есть возможность, то прокатитесь в Ижору, хотя я оснований для паники не вижу.

Цитата:

---

Сообщение от loka

Это не норма, но так бывает.
Если есть возможность, то прокатитесь в Ижору, хотя я оснований для паники не вижу.

---

пока нет. буду смотреть на следующий анализ.просто странно, что врачи придерживаются неперспективной для ребенка стратегии лечения.

Специально для тех, кто принципиально не пользуется поиском...Зидовудин (входящий в состав Комбивира) практически всегда вызывает макроцитоз, т.е. состояние, когда в крови появляется большое кол-во гигантских эритроцитов. Все это и видно на данном анализе: общее кол-во эритроцитов уменьшается, средний объем эритроцита увеличивается, среднее содержание гемоглобина в эритроците тоже увеличивается и т.д. Сам по себе макроцитоз какой-то особой угрозы здоровью не представляет.
По динамике ВН надо бы сделать следующий тест через месяц-другой и уже делать выводы. Вполне возможно, что сейчас 250 копий — это т.н. всплеск. Вот если повторный тест покажет ВН больше 200, тогда однозначно надо будет менять схему АРТ.

Хотите я свой клинический анализ крови времен, когда я пил зидовудин, найду и покажу? Так точно такая же картина была.

я верю, что это связано с лек-ми. просто врач то говорит, что это связано с вич. мне не ясно, там такая компетенция врача или позиция не вдаваться в подробности. и еще по этой вн тоже непонятно, с заведующей же общалась- ее слова, что "ВН может определяться годами и не обязательно снизится до не определяемого уровня". куда выше подыматься после заведующей детского отделения?- там сразу покровский по иерархии?

Цитата:

---

Сообщение от kamilla111

я верю, что это связано с лек-ми. просто врач то говорит, что это связано с вич. мне не ясно, там такая компетенция врача или позиция не вдаваться в подробности. и еще по этой вн тоже непонятно, с заведующей же общалась- ее слова, что "ВН может определяться годами и не обязательно снизится до не определяемого уровня". куда выше подыматься после заведующей детского отделения?- там сразу покровский по иерархии?

---

Надо просто отказаться от метода "верю-не верю" и начинать пользоваться серьезными научными источниками. Например, начать с книги Хоффмана. Или, если читаете на английском, гайдлайн от DHHS изучите. И тогда "подниматься" никуда не придется. Вы просто будете точно знать, что правильно, а что нет, и понимать, что конкретно вам нужно от врачей.

так в источниках по детям указано, что, во первых, срок для снижения вн до года (в отличии от 6 "взрослых" мес.) и также вот это
http://narod.ru/disk/61566837001.7faed0 ... S.pdf.html, стр.3-11, первый абзац. на мой вопрос какими нормами, рекомендациями пользуются врачи в центре, ответа дать мне не смогли (мне показалось не помнит). мои рассуждения, что вирус может мутировать при определяемой нагрузки, и вылетит не одно лек-во, а сразу ряд, ни врач ни завед. не поддержали. заведующая вообще кричала, что у них тест на резистентность делается с 1000 копий.я понимаю, что рано делать выводы и принимать окончательное решение по замене терапии и очень надеюсь, что след. анализ будет хорошим, но вижу, что если все же придется, -у врачей выработано поведение в подобной ситуации и оно не в пользу пациента... поэтому как разговаривать и работать с врачом, который врет?? тем более, что я могу ошибаться! есть источники кроме того, на который ссылку дала выше, именно по детям?где-то видела, уже не найду.и все же, кто там дальше по иерархии после завед. детским отделением?)

Во-первых, если вы ссылаетесь на какой-то источник, не стоит этого делать в виде: "вот ссылка, вот там второй абзац на 26 странице с конца". Как минимум, надо начинать с названия того, на что ссылаетесь. А во-вторых, у вас такая каша в голове, судя по всему, что очень сложно прокомментировать. Вот ваш текст — это просто обрывки какие, мало связанные друг с другом. Ну тест на резистентность действительно делается при ВН больше 1000 копий. Это везде так.

Стивен Зайхнер, ведение Вич инфекции у детей,у Хоффмана совсем немного про детей. Вообще, мои рассуждения про то, что врачи то лечить не хотят по этим прекрасным гайдлайнам и научным источникам. Там своя метода. И вообще, это все же носит рекомендательный характер до сих пор. То есть протоколов или норм обязательных же нет для врачей?вот в каком источнике, обязательном для применения врачами, можно было бы найти понятие "вирусологическая неудача". чтобы на авторитетный источник можно было опираться в беседе с врачом. это бы действительно пригодилось.

Скажем так, в России есть свои рекомендации, но нормативного характера они не носят (т.е. необязательны к выполнению). Так что толку от них мало. Соответственно, выход один: разбираться в особенностях лечения самому и требовать от врачей то, что вам нужно, и то, что вы считаете правильным.

Да, Вы правы. Спасибо.

Хотя в книжке Хоффмана целая большая глава про лечение ВИЧ у детей, кроме этого могу посоветовать изучать вот этот гайдлайн: http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/lvguidelines/pediatricguidelines.pdf Это, правда, на английском языке, но найти нужный раздел по оглавлению и перевести не так уж и сложно.

http://i33.fastpic.ru/big/2013/0814/19/14bcff1716a11a02f4a74e2926a6a219.jpg

Сами видите, что ВН через 6 мес. выше 200 копий/мл определяется как вирусологическая неудача, даже у детей. Но у вас результат через 3 месяца после начала 80 копий. Так что, может быть, неопределяемая ВН была достигнута, а последний результат свидетельствует о "всплеске". Это как предположение. Так что следующий тест должен дать окончательную оценку.

много жизненно необходимой информации . с горем пополам осиливаю гайдлайн.
вот это ..When deciding how to treat a child with virologic treatment failure, the probability of achieving durable virologic
suppression should be considered, as well as the future options for treatment, should durable suppression not be
achieved..(это про рекомендации при выявлении вирус.неудаче) значит, что ...при принятии решения как лечить ребенка с вирусолог.неудачей следует учитывать, что в будущем длительного подавления вируса не достичь..? и вот это .... A patient with less immunosuppression is likely at less risk of clinical disease progression in the short term, so an immediate change in therapy is less urgent. However, continued treatment of a child with persistently detectable viremia increases the risk of immunologic decline or clinical disease progression and leads to further accumulation of resistance mutations, possibly further limiting future treatment options.2, 3 Finally, even in children with advanced
clinical and/or immunologic status, initiating a new regimen in the face of persistent adherence difficulties is unlikely to result in virologic suppression, and it is likely to promote accumulation of additional resistance. о каких сроках идет речь, когда говорится, что не требуется немедленной замены(но в конечном итоге необходима). в чем они исчисляются: недели, месяцы??

ВН 112 копий. на момент сдачи прошло примерно 9 мес. с момента начала терапии. надеюсь, след. анализ покажет неопределяемую в. нагрузку.