Отсутствие снижения ВН до неопределяемого уровня на схеме с ингибитором протеазы

Июнь 2012
ИС 750 ВН 130
Схема AZT 3TC ATV400 (первая схема)
Заменена из-за жалоб на липоатрофию

Декабрь 2012
ИС 650 ВН 220
Схема ABC 3TC ATV400

Попросил врача предложить варианты, чтобы убить нагрузку до неопределяемой.

врач предлагает:
Замена реатаза на калетру
Замена реатаза на интеленс
Буст реатаза ритонавиром (с предупреждением о возможности пожелтеть)
Ничего не менять и подождать до следующей сдачи анализов в июне

От калетры отказался.
Что выбрать?
Почему предложен интеленс, а не стокрин, например?

Цитата:

---

Сообщение от Dmitry

Июнь 2012
ИС 750 ВН 130
Схема AZT 3TC ATV400 (первая схема)
Заменена из-за жалоб на липоатрофию

Декабрь 2012
ИС 650 ВН 220
Схема ABC 3TC ATV400

Попросил врача предложить варианты, чтобы убить нагрузку до неопределяемой.

врач предлагает:
Замена реатаза на калетру
Замена реатаза на интеленс
Буст реатаза ритонавиром (с предупреждением о возможности пожелтеть)
Ничего не менять и подождать до следующей сдачи анализов в июне

От калетры отказался.
Что выбрать?
Почему предложен интеленс, а не стокрин, например?

---

Самым лучшим вариантом будет замена Реатаза на Презисту в режиме 800мг дарунавира и 100мг ритонавира 1 раз в сутки. Когда начинали АРТ, какая была ВН?

Цитата:

---

Сообщение от Vassy

Когда начинали АРТ, какая была ВН?

---

Май 2011
Комбивир и реатаз 400
ИС 300 ВН 62тыс
Снижалась долго
Неопределяемой была только в одном замере в октябре 2011
Приверженность 100%
Опоздания были примерно на 1 час не более 5 раз с начала приема таблеток

Превышение порога 50 коп в нескольких исследованиях,а тем более 150 коп, рассматривается в руководстве DHHS как резистентность. Замена на Презисту была бы идеальной. Генотипировать при 220 коп вряд ли удасться, поэтому замена будет эмпирической..без данных о мутациях.

To Vassy, bobcat

Цитата:

---

Сообщение от bobcat2

рассматривается в руководстве DHHS как резистентность. Замена на Презисту была бы идеальной. Генотипировать при 220 коп вряд ли удасться, поэтому замена будет эмпирической..без данных о мутациях.

---

Прочитал гайдлайны DHHS. Похоже на мой случай: "повторный анализ с нагрузкой выше 200" говорит о либо недостаточно активной схеме, либо о появившейся резистентности.
Чем грозит продолжение текущей схемы - резистентностью тварей к данным препаратам (ABC 3TC ATV) или к классам препаратов?

Цитата:

---

Сообщение от Dmitry

To Vassy, bobcat



Прочитал гайдлайны DHHS. Похоже на мой случай: "повторный анализ с нагрузкой выше 200" говорит о либо недостаточно активной схеме, либо о появившейся резистентности.
Чем грозит продолжение текущей схемы - резистентностью тварей к данным препаратам (ABC 3TC ATV) или к классам препаратов?

---

Точно можно сказать одно: в вашем случае назначенная схема недостаточно сильна. Может быть, к какому-то препарату была резистентность изначально, может быть, вы получили ее в процессе приема, а может быть, и нет пока что резистентности (просто схема слишком слаба). А продолжение приема данной схемы грозит не столько резистентностью, сколько повышенными рисками (например, сердечно-сосудистыми и онко). А вывод какой? Менять надо схему. Лучший вариант для замены я вам уже написал. Если ж выбирать из предложенных вами, то я бы выбрал бустированный Реатаз.

Цитата:

---

Сообщение от Vassy

А продолжение приема данной схемы грозит не столько резистентностью, сколько повышенными рисками (например, сердечно-сосудистыми и онко). А вывод какой? Менять надо схему.

---

Спасибо за ответы.
Есть еще вопросы.

Правильно ли я понимаю, что даже при подозрении на резистентность заразы к препарату / препаратам текущей схемы прием этих препаратов не прекращать до замены?

Если можете, также парой слов или ссылкой на литературу поясните, почему при подозрении на резистентность меняется ИП, а не все препараты? Какой протокол замены?

И наконец, изначальное наличие гиперлипидемии, скорректированной сейчас торвакардом, достаточное основание отказаться от калетры, которую предложили как вариант, и попросить больше ее не предлагать?

Врач в общем нацелен на сотрудничество, как я понимаю.

Цитата:

---

Правильно ли я понимаю, что даже при подозрении на резистентность заразы к препарату / препаратам текущей схемы прием этих препаратов не прекращать до замены?

---

Правильно. Даже если у ВИЧ есть резистентность к принимаемому препарату, все равно он худо-бедно сдерживает репликацию вируса.

Цитата:

---

Если можете, также парой слов или ссылкой на литературу поясните, почему при подозрении на резистентность меняется ИП, а не все препараты? Какой протокол замены?

---

Не вполне понятно, что вы имеете в виду. Никаких протоколов замены не существует, ни у нас, ни за рубежом, по крайней мере, я про такое никогда не слышал. Врач производит замены, исходя из результатов теста на резистентность или, при его отсутствии, общих рекомендаций, своего опыта и т.д. Почему в первую очередь надо обращать внимание на третий препарат в схеме? Потому что в стандартной схеме из 2 НИОТ и третьего препарата, основная нагрузка на подавление ВИЧ несет именно этот третий препарат. Например, если схема на основе эфавиренца вирусологически неэффективна, то почти наверняка имеется резистентность к нему. В случае с ИП все сложнее, так как эта группа АРВ-препаратов продолжает работать даже при наличии одной-двух резистентностей. Чтобы та же Презиста вылетела нужно до 8 мутаций. Впрочем, схема может быть просто "слаба", то есть даже без всяких резистентностей не справляться с полным подавлением нагрузки. Тогда нужно каким-то образом интенсифицировать схему. Вот поэтому я вам и советовал либо поменять Реатаз на Презисту, либо добавить Ритонавир в качестве бустера.

Цитата:

---

наличие гиперлипидемии

---

Тут кратко сложно ответить. Лучше изложите свою ситуацию с диплипидемией в отдельном разделе, там можно будет разобрать. В любом случае, мое мнение: подавить максимально возможно ВН — приоритетнее, чем думать о дислипидемии. То есть сначала надо решить одну задачу, а потом думать о другой.

При применение бустированного ритонавиром ИП, максимальная суточная доза аторвастатина должна составлять 20 мг, на Калетре же вообще минимальная дозировка только возможна. тк ранее ИП вы не получали , есть возможность без заморочек получить Презисту с однократным приемом и сниженной дозировкой Ритонавира.

Цитата:

---

Сообщение от KoSta

При применение бустированного ритонавиром ИП, максимальная суточная доза аторвастатина должна составлять 20 мг, на Калетре же вообще минимальная дозировка только возможна.

---

Это кто сказал ? На бустированном ритонавиром реатазе я получал 60 мг аторвастатина. На Презисте 800/100 X 1 я получал дозу аторвастатина 50 мг. И то, и другое являлось официальным назначением Федерального центра сердца им. Алмазова . Поэтому книжные истины здесь мало подходят. Единственное, на что следует ориентироваться- поддержание уровня ЛПНП менее 1.8 ммоль/л и отсутствие выраженного подъема КФК.

Цитата:

---

Сообщение от KoSta

При применение бустированного ритонавиром ИП, максимальная суточная доза аторвастатина должна составлять 20 мг, на Калетре же вообще минимальная дозировка только возможна.

---

Полагаю, возможна любая дозировка, лишь бы КФК не поднималась. Только 200 мг ритонавира,в отличии от 100 мг , уже играют нехорошую роль : несмотря на многократное увеличение плато статина в плазме, добиться хорошего контроля липидов уже не удасться.

Цитата:

---

Сообщение от Dmitry

И наконец, изначальное наличие гиперлипидемии, скорректированной сейчас торвакардом, достаточное основание отказаться от калетры, которую предложили как вариант, и попросить больше ее не предлагать?

Врач в общем нацелен на сотрудничество, как я понимаю.

---

На Калетре вам не удасться корректировать дислипидемию даже удовлетворительно. Презисту 800/100 есть возможность получить у вас?

Цитата:

---

Сообщение от bobcat2

Это кто сказал ? На бустированном ритонавиром реатазе я получал 60 мг аторвастатина.

---

http://www.aidsmap.com/FDA-updates-guidance-for-use-of-HIV-and-hepatitis-C-protease-inhibitors-with-statins/page/2277341/

Они не книжные, они FDA.

Спасибо ответившим на вопросы.

Буду просить презисту 800/100. Это же, если я правильно понял, допустимый режим приема для пациента, который уже использовал ИП.

Непонятно, есть ли у врачей какие-то внутренние правила типа "дорогие препараты" не назначать. Хотя врач предлагала интеленс, который стоит примерно ка к презиста в открытой продаже.

Цитата:

---

Сообщение от KoSta

http://www.aidsmap.com/FDA-updates-guidance-for-use-of-HIV-and-hepatitis-C-protease-inhibitors-with-statins/page/2277341/

Они не книжные, они FDA.

---

Не стоит слепо следовать этому. 20 мг аторвастатина на ингибиторе протеазы принимать- пустой выхлоп. Должной коррекции дислипидемии 20 мг аторвастатина на ингибиторе протеазы не дадут. Возможность и необходимость диктуются конкретной клинической ситуацией. У некоторых лиц вообще минимальные дозы статинов дают выраженный подъем КФК и без ингибиторов протеазы. И делай что хочешь тогда. И липиды низкие нужны и миопатия, вот она- рядом. Поэтому правильнее ориентироваться на то, нет ли превышения уровня КФК , и наращивать дозировку статина под контролем КФК,добиваясь необходимого уровня ЛПНП. Иногда помогает замена одного статина на другой. Есть и другие ухищрения.


п.с. с ралтегравиром в сочетании со статинами тоже есть указания FDA об "особой осторожности" , рабдомиолизе и пр.ну вот как хотите, не поднимается у меня КФК )) :xi: больше того скажу- никогда не поднималась вообще. поэтому книжные истины-одно,а реальная практика- совсем немножко другое. миопатия и рабдомиолиз, кстати, описаны и на одних ингибиторах протеазы, без всяких статинов.

У меня такая динамика:

01.2012 ИС 180, ВН 1 200 000 начало терапии: Калетра + Эпивир + Зидо Н
02.2012 ИС 353, ВН 8000
03.2012 Обнаружен гепатит Б, замена схемы: Калетра + Эпивир + Теновофир
06.2012 ИС 356, ВН 350
11.2012 ИС>500, ВН 93

Прошло 10 месяцев с начала терапии, ВН все еще определяется, но при этом падает.
ИС растет. Врач уже две недели на больничном, медсестра консультаций не дает.

Может ли такая динамика показателей, как у меня, уже свидетельствовать о вирусологической неудаче?
Или нужно повторить анализы?
Если начать разговаривать с врачом о замене, какую замену можно рассматривать?

Цитата:

---

Сообщение от Dmitry

Спасибо ответившим на вопросы.

Буду просить презисту 800/100. Это же, если я правильно понял, допустимый режим приема для пациента, который уже использовал ИП.

---

Допустимый при определенных условиях. Не показан данный режим при наличии мутаций V11I, V32I, L33F, I47V, I50V, I54L, I54M, T74P, L76V, I84V и L89V ( см. здесь ). Поскольку генотипировать при такой низкой ВН невозможно,то тактика должна быть следующей : назначить 800/100 X 1, сделать пару последовательных тестов на ВН, при отсутствии достижения уровня менее 50 коп/мкл произвести дальнейшее изменение схемы терапии.

Первичная резистентность к ингибиторам протеазы- очень редкое явление.Но встречается.

Цитата:

---

Сообщение от Dbx

У меня такая динамика:

01.2012 ИС 180, ВН 1 200 000 начало терапии: Калетра + Эпивир + Зидо Н
02.2012 ИС 353, ВН 8000
03.2012 Обнаружен гепатит Б, замена схемы: Калетра + Эпивир + Теновофир
06.2012 ИС 356, ВН 350
11.2012 ИС>500, ВН 93

Прошло 10 месяцев с начала терапии, ВН все еще определяется, но при этом падает.
ИС растет. Врач уже две недели на больничном, медсестра консультаций не дает.

Может ли такая динамика показателей, как у меня, уже свидетельствовать о вирусологической неудаче?
Или нужно повторить анализы?
Если начать разговаривать с врачом о замене, какую замену можно рассматривать?

---

Цитата:

---

06.2012 ИС 356, ВН 350
11.2012 ИС>500, ВН 93

---

Между этими двумя анализами не было больше тестов? Как у вас обстоит дело с приверженностью лечению?

Цитата:

---

Сообщение от bobcat2

Между этими двумя анализами не было больше тестов? Как у вас обстоит дело с приверженностью лечению?

---

Нет, тестов между этими двумя анализами не было.

Пропусков в приеме терапии нет. Опоздания можно по пальцам пересчитать: 3 раза по 40 минут, один раз на 90 минут опоздал (будильник позже сработал, когда часы не переводили в октябре).

Принимаю таблетки во время еды. Утром это обычно овсянка, салат или бутерброд с чаем.
Вечером полноценное второе.

Вместе с терапией от ВИЧ принимаю фуфломицин – Легалон 140мг

Хм...и я задумалась.
У меня ВН 360 (Калетра / Комбивир с 2007 года, перед этим был год Стокрин / Комбивир). Раньше была неопределяемой. На мой логичный вопрос, почему так, врачом был дан ответ, что раньше тесты были с чувствительностью до 500 копий, а сейчас до 50.
Как быть?

Цитата:

---

Сообщение от Zaghigalochka

Хм...и я задумалась.
У меня ВН 360 (Калетра / Комбивир с 2007 года, перед этим был год Стокрин / Комбивир). Раньше была неопределяемой. На мой логичный вопрос, почему так, врачом был дан ответ, что раньше тесты были с чувствительностью до 500 копий, а сейчас до 50.
Как быть?

---

Для начала напишите динамику последних результатов. Один-единственный результат ВН=360 мало о чем говорит. Это может быть, например, всплеск.

Цитата:

---

Сообщение от Vassy

Для начала напишите динамику последних результатов. Один-единственный результат ВН=360 мало о чем говорит. Это может быть, например, всплеск.

---

Хорошо. У меня, мож, она все 6 лет такая. Просто я об этом не знала, в виду чувствительности тестов.

Цитата:

---

Сообщение от Zaghigalochka

Хорошо. У меня, мож, она все 6 лет такая. Просто я об этом не знала, в виду чувствительности тестов.

---

А у меня например есть распечатка из моего спид центра, с их БД, с указаниями вплоть до чувствительности тест систем и т.д. Эти данные, по желанию, дублируют себе на флеш носители местные инфекционисты, если брать московскую область. Смешно конечно в век IT но для России и так сойдет.

Цитата:

---

Сообщение от KoSta

А у меня например есть распечатка из моего спид центра, с их БД, с указаниями вплоть до чувствительности тест систем и т.д. Эти данные, по желанию, дублируют себе на флеш носители местные инфекционисты, если брать московскую область. Смешно конечно в век IT но для России и так сойдет.

---

Оооо, это оч круто для нашего города. Мне придется переписывать вручную.
Нашла единственный анализ на ВН на руках. Да, декабрь 2010 года чувствительность тест системы - 400.

Цитата:

---

Сообщение от Dbx

У меня такая динамика:

01.2012 ИС 180, ВН 1 200 000 начало терапии: Калетра + Эпивир + Зидо Н
02.2012 ИС 353, ВН 8000
03.2012 Обнаружен гепатит Б, замена схемы: Калетра + Эпивир + Теновофир
06.2012 ИС 356, ВН 350
11.2012 ИС>500, ВН 93

Прошло 10 месяцев с начала терапии, ВН все еще определяется, но при этом падает.
ИС растет.
Может ли такая динамика показателей, как у меня, уже свидетельствовать о вирусологической неудаче?
Какую замену можно рассматривать?

---

По результатам анализов за март
03.2013 ИС 311, ВН 35
вирусная нагрузка продолжает стабильно снижаться, но все еще определяется.

Иммунный статус тоже упал. Думаю из за того, что переболел тремя неделями ранее ОРЗ или ОРВИ (что именно не знаю,
к врачу не ходил, лечился дома).

Врач все таки решила заменить Калетру на Интеленс из-за повышенного уровня холестерина и подозрения на жировой гепатоз.
Теперь у меня нет в схеме ингибитора протеазы...

Цитата:

---

Сообщение от Dbx

У меня такая динамика:

01.2012 ИС 180, ВН 1 200 000 начало терапии: Калетра + Эпивир + Зидо Н
02.2012 ИС 353, ВН 8000
03.2012 Обнаружен гепатит Б, замена схемы: Калетра + Эпивир + Теновофир
06.2012 ИС 356, ВН 350
11.2012 ИС>500, ВН 93

Прошло 10 месяцев с начала терапии, ВН все еще определяется, но при этом падает.

---

Цитата:

---

Сообщение от Dbx

По результатам анализов за март
03.2013 ИС 311, ВН 35
вирусная нагрузка продолжает стабильно снижаться, но все еще определяется.

---

35 коп/мкл-это уже очень низкая виремия, близкая к неопределяемой. Наблюдаем дальше.

да, надо поменять презисту с 800/100 на 600/100 2 раза. врач, у которой сегодня были, не хочет давать презисту 600... заикнулась она о калетре...

Цитата:

---

Сообщение от vedaveda

да, надо поменять презисту с 800/100 на 600/100 2 раза. врач, у которой сегодня были, не хочет давать презисту 600... заикнулась она о калетре...

---

А по какой причине хотите поменять?

ВН определяется. в марте была 153 (терапия с августа 2012), завтра сдаст анализ на ВН, потом надо решать. спрашивала у врача: если ВН будет определяемая, то что будем делать? и предложила ей, как советовал Алексей, презисту/ритонавир 600/100*2 раза, она настроена на калетру...
на вопросы остальные отвечала... никак не отвечала...

Цитата:

---

Сообщение от vedaveda

ВН определяется. в марте была 153 (терапия с августа 2012), завтра сдаст анализ на ВН, потом надо решать. спрашивала у врача: если ВН будет определяемая, то что будем делать? и предложила ей, как советовал Алексей, презисту/ритонавир 600/100*2 раза, она настроена на калетру...
на вопросы остальные отвечала... никак не отвечала...

---

Так вполне возможно, что замена режима приема Презисты не единственный вариант усиления схемы.

Похожий случай был с Элеонор из Израиля, у нее тоже долгое время ВН держалась больше 50, меньше 200. Потом все-таки ушла ниже 50. Не помню, правда, что она для этого делала и делала ли вообще хоть что-то. Вроде б вообще ничего не меняла.