Борьба с оппортунистическими инфекциями

Так называют заболевания, которые могут возникать на поздних стадиях ВИЧ-инфекции при ослабленной иммунной системе. Некоторые из них развиваются только при ВИЧ-инфекции, другие в сочетании с ВИЧ обретают особо тяжелую, опасную для жизни форму. Пути борьбы с ОИ - их профилактика, симптоматическое лечение и противовирусная терапия.
Сам по себе ВИЧ не вызывает болезнь или смерть, опасность представляют оппортунистические заболевания, которые развиваются на фоне ВИЧ-инфекции. Эти заболевания вызываются инфекциями, которые безвредны или почти безвредны при нормальном иммунитете, но при развитии иммунодефицита могут привести к серьезным проблемам. Их также называют ВИЧ-ассоциированными заболеваниями.
Вопреки распространенному мнению, простая простуда или грипп не более опасны для ВИЧ-положительных людей, чем для всех остальных. Далеко не все инфекции относятся к оппортунистическим и их не так много.
Оппортунистические инфекции у людей с ВИЧ
Бактериальная пневмония. Заражение бактериями при ВИЧ-инфекции может развиться в бактериальную пневмонию. Риск повышается, если вы курите или употребляете наркотики. Профилактика ПЦП (пневмоцистной пневмонии) помогает предотвратить и бактериальную пневмонию. Бактерии также могут быть причиной тяжелых желудочно-кишечных расстройств.
Вирус папилломы человека (ВПЧ) - широко распространенная генитальная инфекция, вызываемая группой вирусов, объединенных под названием "вирус папилломы человека". ВПЧ легко передается от одного человека другому при сексуальных контактах. Вирус вызывает генитальные бородавки, которые выглядят как шишки на поверхности пениса, влагалища или ануса. Определенные типы ВПЧ также могут становиться причиной возникновения рака шейки матки. Вирус может передаваться от одного человека другому даже при отсутствии симптомов. ВПЧ может передаться каждому, однако у людей с ВИЧ заболевание протекает значительно более серьезно, может многократно возобновляться и длиться долгое время. Лекарственных препаратов от ВПЧ не существует, однако имеются многочисленные способы удаления бородавок и лечения дисплазии шейки матки и ануса, вызываемой ВПЧ.
Гистоплазмоз вызывается грибком, живущим в почве, в которую попадает через птичьи экскременты либо иные органические вещества. В организм человека грибок поступает при вдыхании пыли, содержащего этот грибок. Воздействию грибка подвергаются многие люди, однако обычно в здоровом организме болезнь не развивается. Обычно гистоплазмоз поражает легкие, однако у людей с ослабленной иммунной системой может распространиться и на весь организм. Гистоплазмоз не передается от человека человеку. Лечится гистоплазмоз противогрибковыми препаратами.
Кандидоз (молочница) обычно поражает ротовую полость, гортань, легкие и/или влагалище. Грибки, вызывающие кандидоз, естественным образом присутствуют в человеческом организме, именно они являются причиной большинства случаев заболевания. Часто встречается и у ВИЧ-отрицательных людей, но ВИЧ-положительные подвержены ему гораздо больше. Тяжелые случаи кандидоза бывают у людей с иммунным статусом ниже 200 клеток/мл. Кандидоз лечится противогрибковыми препаратами, однако повторные случаи заболевания нередки.
Комплекс Mycobacterium avium - заболевание, вызываемое микобактериями Mycobacterium avium и Mycobacterium intracellulare. Эти два сходных типа бактерий присутствуют повсеместно в воде, почве, пыли и пище. Инфекция может поразить любого, однако у ВИЧ-положительных риск развития серьезного заболевания значительно выше. Бактерии могут поражать отдельные участки или же распространяться по всему организму. Существует широкий спектр препаратов для профилактики и лечения комплекса Mycobacterium avium, а также для предотвращения его повторных вспышек.
Криптококковый менингит возникает при CD4 ниже 50. Вызывается грибком Cryptococcus, который в обычных условиях присутствует в почве, куда попадает через птичьи экскременты. В организм человека Cryptococcus поступает при вдыхании пыли, в которой присутствует данный грибок. Воздействию грибка подвергаются многие люди, однако в здоровом организме болезнь обычно не развивается. Криптококковый менингит не передается от одного человека к другому.
Криптоспоридиоз - кишечная инфекция, легко передающаяся при контакте с водой, фекалиями и пищей, зараженными обыкновенным паразитом Cryptosporidium. У ВИЧ-отрицательных болезнь продолжается одну-две недели, однако у людей с ВИЧ она может продолжаться значительно дольше и даже представлять угрозу жизни. Медикаментов для предотвращения и лечения криптоспоридиоза не существует, однако имеются различные методы облегчения диареи, вызванной инфекцией.
Опоясывающий герпес (Herpes zoster), также известный под названием опоясывающий лишай, вызывается тем же вирусом Herpes Varicella-zoster, что и ветряная оспа. Хотя этот вирус поражает и ВИЧ-отрицательных людей, он наиболее широко распространен среди ВИЧ-положительных ввиду ослабления иммунной системы. Результатом поражения вирусом являются чрезвычайно болезненные высыпания на груди, спине и лице. Высыпания обычно появляются на одном участке тела и держатся несколько недель. Опоясывающий герпес лечатся противогерпесными препаратами и средствами для обезболивания.
Пневмоцистная пневмония (ПЦП). Возбудитель - микроорганизм Pneumocystis carinii, обитающий повсюду в окружающей среде. Считается, что грибок распространяется воздушным путем. Грибок может присутствовать в легких любого человека, однако пневмония развивается только у людей с иммунным статусом ниже 200 клеток/мл. Пневмоцистная пневмония хотя и полностью поддается профилактике и лечению, но представляет собой серьезное заболевание, которое при отсутствии лечения может стать фатальным. Пневмоцистная пневмония поддается лечению и профилактике с помощью различных антибиотиков, например, котримоксазола (Бисептол).
Простой герпес (ВПГ) - заболевание, вызываемое вирусом Herpes simplex. Вирус простого герпеса вызывает язвочки на губах ("лихорадка") и глазах, а также этот вирус вызывает генитальный или анальный герпес. У людей с ВИЧ высыпания герпеса встречаются чаще и более сильны, чем у ВИЧ-отрицательных. При низком иммунном статусе представляет серьезную проблему. Существующие противогерпетические препараты снимают и предотвращают симптомы герпеса, хотя и не вылечивают его полностью. Если вы у вас нет вируса простого герпеса, избегайте заражения, которое может произойти половым путем или при контакте с людьми, болеющими активной формой герпеса.
Токсоплазмоз. Возбудитель - внутриклеточный паразит Toxoplasma gondii, вызывающий у людей с иммунным статусом ниже 100 воспаление головного мозга - энцефалит. Токсоплазмоз передается при употреблении полусырого мяса, а также от контакта с пометом кошек. Токсоплазмоз не передается от одного человека другому и не развивается у людей со здоровой иммунной системой. После заражения токсоплазма может долго жить в организме человека, пока снижение иммунного статуса не позволит инфекции перейти в опасное заболевание.
Туберкулез (ТБ). Опасная бактериальная инфекция, обычно поражающая легкие. Заразиться туберкулезом человек может от больного с активной формой туберкулеза при кашле, чихании или при разговоре. Хотя туберкулезом могут заболеть и ВИЧ-отрицательные, для людей с ВИЧ риск значительно выше. Хотя туберкулезом заболевает не каждый инфицированный ВИЧ человек, ТБ-инфекция ускоряет развитие ВИЧ-инфекции и является основной причиной смерти среди ВИЧ-положительных во всем мире. Именно поэтому для ВИЧ-положительных очень важна профилактика, своевременная диагностика и лечение туберкулеза. Наличие микобактерии определяют с помощью кожной пробы Манту - ее следует проводить регулярно, не реже раза в год. Если проба положительная (папула более 5 мм в диаметре), назначают профилактическое лечение изониазидом. В зависимости от степени тяжести заболевания лечение может занять несколько месяцев и даже лет.
Цитомегаловирус (ЦМВ) может вызывать у людей с низким иммунным статусом опасное заболевание глаз - ретинит - приводящее к потере зрения. ЦМВ также вызывает заболевания желудочно-кишечного тракта, нервной системы и других органов. Наиболее велик риск при CD4 ниже 50. При положительной реакции на ЦМВ-антитела и низком иммунном статусе назначается профилактическое лечение (ганцикловир и др. препараты). ЦМВ уже присутствует в организме большинства людей: он чаще всего передается половым путем. Если вы ЦМВ-отрицательны, предохраняйтесь, используя презервативы или безопасный секс.
Как избежать оппортунистических инфекции
При ВИЧ-инфекции важно избегать инфекций, которые могут быть опасны при ослабленном иммунитете. Однако и жить "под колпаком" тоже не нужно. Несколько элементарных рекомендаций могут помочь вам избежать неприятностей:
Поговорите с врачом о вакцинации против различных инфекций. ВИЧ-положительным не рекомендуются "живые вакцины", в остальных случаях они не противопоказаны.
Не ешьте сырую рыбу и яйца, непрожаренное мясо или птицу, в них могут быть опасные бактерии. Сырые и готовые к употреблению продукты нужно хранить отдельно и резать на разных разделочных досках. Не храните продукты слишком долго, не доедайте то, что "вот-вот испортится". Всегда тщательно мойте фрукты и овощи, и, конечно же, руки.
Собак и кошек лучше кормить специальным кормом, а не сырым мясом, и не пропускать регулярных визитов к ветеринару. Кошек лучше делать полностью домашними и не выпускать на улицу. Если у вас дома живет кошка, меняйте ее лоток только в перчатках. При иммунном статусе ниже 200 клеток/мл лучше, если это сделает кто-то другой.
ВИЧ-положительным женщинам важно регулярно (примерно раз в 6 месяцев) проходить гинекологическое обследование. Обязательно обращайтесь к врачу при нарушениях менструального цикла, ненормальных выделениях из влагалища или болях внизу живота. Желательно регулярно делать цитологическое обследование шейки матки, оно позволит предотвратить развитие онкологических заболеваний.
При иммунном статусе ниже 100 клеток/мл лучше пить только бутилированную или хорошо прокипяченную воду для профилактики такой инфекции как криптоспоридиоз.
По возможности следует избегать контакта с людьми с активной формой туберкулеза. Если у вас был подобный риск - обратитесь к врачу, возможно, понадобится профилактический курс лечения, который предотвратит развитие туберкулеза.
И наконец, не забывайте обращаться к врачу при серьезных и опасных симптомах, которые могут в том числе относится к различным инфекциям: высокой температуре; крови в стуле; продолжительной диарее; сильной боли в груди или животе; непроходящей головной боли; затрудненном дыхании; ухудшении зрения; жжении и язвочках в ротовой полости. Эти проявления могут оказаться и не связанными ни с какими серьезными заболеваниями, но зачем рисковать, если вам могут помочь от них избавиться?
Aids.ru

Кандидоз и ВИЧ-инфекция
У ВИЧ-инфицированных встречаются три клинических формы кандидоза кожи и слизистых: кандидозный стоматит (кандидоз рта и глотки), кандидозный эзофагит (кандидоз пищевода) и кандидозный вульвовагинит (кандидоз вульвы и влагалища). Кандидозный стоматит входит в число первых клинических проявлений ВИЧ-инфекции; им страдает большинство больных СПИДом, не получающих лечения. Кандидозный стоматит развивается за месяцы или за годы до других, более тяжелых, оппортунистических инфекций и служит как диагностическим критерием ВИЧ-инфекции, так и показателем ее прогрессирования. Тяжелое течение для кандидозного стоматита нехарактерно, однако эта инфекция нередко затрудняет прием пищи и лекарственных средств; кроме того, она может распространиться на пищевод Кандидозный эзофагит остается одной из самых частых оппортунистических инфекций в странах, где все ВИЧ-инфицированные получают комбинированную антиретровирусную терапию. От кандидозного вульвовагинита страдают многие ВИЧ-инфицированные женщины, хотя причинно-следственная связь между ВИЧ-инфекцией и кандидозным вульвовагинитом все еще не доказана.
Грибы рода Candida являются представителями нормальной микрофлоры желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) человека. Возбудителем кандидоза в большинстве случаев становится собственная микрофлора больного; передача возбудителя от человека к человеку возможна, но наблюдается редко.
Кандидозный стоматит и кандидозный вульвовагинит — самые частые клинические формы кандидоза кожи и слизистых. Кандидозный стоматит развивается у 90% больных с поздними стадиями ВИЧ-инфекции, не получающих лечения; у 50–60% наблюдаются частые рецидивы инфекции (у 60% — как минимум один рецидив в год). Кандидозный эзофагит встречается реже (у 10–20% больных), однако он занимает первое место по частоте среди всех эзофагитов. Кандидозный вульвовагинит поражает 27–60% женщин, приближаясь по распространенности к кандидозному стоматиту.
Клиническая картина
Симптомы кандидозного стоматита включают боль и жжение во рту, извращение вкуса, затруднение приема жидкой и твердой пищи. У многих больных симптоматика отсутствует. Чаще всего встречается псевдомембранозный кандидоз, или молочница (белый налет на слизистой щек, десен или языка). Более редкие варианты кандидозного стоматита — острый атрофический кандидоз (красные пятна на слизистой), хронический гиперпластический кандидоз (кандидозная лейкоплакия, которую не следует путать с волосатой лейкоплакией рта, описанной в главе «Поражение полости рта») и кандидозный хейлит, или заеда (воспаление и трещины в углах рта).
Кандидозный эзофагит обычно развивается на фоне кандидозного стоматита. Типичные симптомы — дисфагия и боль при глотании.
Кандидозный вульвовагинит проявляется сильным зудом вульвы, творожистыми выделениями разной консистенции, гиперемией и белым налетом на стенках влагалища, болью при половом акте, болезненностью при мочеиспускании (при попадании мочи на вульву), отеком половых губ, пустулезными высыпаниями на вульве и окружающей коже. Шейка матки обычно не изменена. Как правило, симптоматика нарастает в течение недели, предшествующей менструации, а после ее начала ослабевает. К факторам риска кандидозного вульвовагинита относятся беременность, пероральные контрацептивы с высоким содержанием эстрогенов, декомпенсированный сахарный диабет, ношение тесной одежды, антибиотикотерапия, некоторые пищевые продукты, обсеменение грибами слизистой ЖКТ и заболевания, передающиеся половым путем.
Лечение
В лечении кандидоза с успехом используют много разных препаратов. Их клиническая эффективность зависит от вида препарата, его фармакокинетики, обширности и тяжести поражения, соблюдения больным врачебных предписаний и других факторов. Кандидозный стоматит и кандидозный вульвовагинит поддаются терапии относительно легко и в большинстве случаев излечиваются. В легких случаях кандидозного стоматита и кандидозного вульвовагинита, как правило, достаточно местного лечения, тогда как среднетяжелые и тяжелые случаи обычно требуют системного лечения. При кандидозном эзофагите необходимо системное лечение.
Нистатин используется в лекарственных формах для местного применения. Они не всасываются во рту и, за исключением извращения вкуса, почти не оказывают побочных эффектов. Фторцитозин выпускается в таблетках, он вызывает тошноту, рвоту, понос, желудочно-кишечные кровотечения, почечную недостаточность, гепатит, тромбоцитопению, анемию и лейкопению. Клотримазол выпускается в виде аэрозоля, раствора и пастилок. Препарат плохо всасывается в ЖКТ и оказывает мало побочных эффектов. Кетоконазол продается в виде таблеток и крема. Всасывание препарата при приеме внутрь усиливается, когда pH желудочного содержимого ниже 4,0. Поскольку у многих ВИЧ-инфицированных отмечается ахлоргидрия, всасывание кетоконазола у них может нарушиться . Итраконазол выпускается в виде раствора в циклодекстрине для приема внутрь, капсул и лекарственных форм для парентерального введения. Биодоступность итраконазола в капсулах ниже, чем у остальных лекарственных форм препарата. Итраконазол лучше всасывается из ЖКТ, если его принимать после еды. Флуконазол выпускается в виде суспензии, таблеток и лекарственных форм для парентерального введения. Побочные эффекты кетоконазола, итраконазола, флуконазола, позаконазола и вориконазола во многом сходны. Из них чаще всего наблюдаются головная боль, диспепсия, понос, тошнота, рвота, гепатит и сыпь. Вориконазол вызывает обратимые легкие нарушения зрения. При длительном лечении азолами нужно следить за активностью печеночных ферментов, чтобы предотвратить гепатотоксическое действие.
Лечение кандидозного эзофагита изучалось менее интенсивно. Большинство специалистов рекомендуют системную терапию из-за тяжести заболевания и отсутствия данных об эффективности местного лечения. Частота излечения при назначении противогрибковых средств внутрь или парентерально весьма высока.
В прошлом стандартным лечением инфекции считался семидневный курс клотримазола или миконазола для местного применения. Однако более короткие курсы лечения тоже оказались эффективными. Как правило, трехдневное местное лечение сопоставимо по эффективности с семидневным. В исследовании, где сравнивался однократный прием флуконазола (150 мг внутрь) с семидневным курсом местного лечения клотримазолом (влагалищные свечи по 100 мг), частота излечения на 35-е сутки в обеих группах составила 75%. Микологическая эффективность флуконазола на 35-е сутки исследования составила 63%, клотримазола — 57%. У ВИЧ-инфицированных женщин кандидозный вульвовагинит обычно поддается и местному, и системному лечению, однако у них высок риск рецидивов.

Кандидоз, устойчивый к противогрибковым средствам
Сообщения о кандидозном стоматите и кандидозном эзофагите, не поддающихся противогрибковой терапии, стали поступать с 1990 года. Кандидозный вульвовагинит, устойчивый к противогрибковым средствам, остается редкостью. Инфекция считается устойчивой, если она не излечивается стандартными дозами противогрибковых средств на протяжении определенного периода времени (например, в течение 14 суток).
Кандидоз, устойчивый к противогрибковым средствам, обычно встречается у больных с поздними стадиями ВИЧ-инфекции (число лимфоцитов CD4 менее 50 мкл–1), которые долгое время получают противогрибковую терапию. Другие факторы, предрасполагающие к развитию кандидоза, устойчивого к противогрибковым средствам, — профилактический прием триметоприма/сульфаметоксазола и перенесенные оппортунистические инфекции, в частности, вызванные комплексом Mycobacterium avium.
Кандидоз, устойчивый к противогрибковым средствам, обычно с трудом поддается лечению, причем с течением времени все хуже и хуже. Самое главное — выяснить, какие препараты и в каких дозах получал больной, а также насколько хорошо он соблюдал врачебные предписания. В некоторых случаях бывает достаточно отменить иные лекарственные средства, вступающие во взаимодействия с противогрибковым препаратом, или увеличить дозу противогрибкового препарата. Как правило, если кандидозный стоматит не излечивается клотримазолом, нистатином, кетоконазолом или итраконазолом, он поддается терапии флуконазолом. Если же кандидозный стоматит не разрешился после двухнедельного курса флуконазола (200 мг в сутки), вероятность успеха при повышении дозы флуконазола невелика, но некоторым больным это помогает. Кроме того, можно добавить к схеме лечения фторцитозин, обладающий синергическим действием.
Всем больным с кандидозом, устойчивым к флуконазолу, нужно пересмотреть и оптимизировать схему АРТ. Показано, что в упорных случаях включение в схему АРТ ингибиторов протеазы приводит к клиническому улучшению. Оказалось, что ингибиторы протеазы обладают и противогрибковой активностью: они ингибируют аспартатные протеазы, секретируемые Candida spp. Длительность лечения кандидоза, устойчивого к флуконазолу, определяется клинической картиной; обычно при стоматите и вульвовагините требуется 14 суток, а при эзофагите — 21–28 суток. Частота рецидивов высока, поэтому все больные нуждаются в поддерживающей противогрибковой терапии. В трудных случаях для предупреждения рецидивов препараты назначают 2–3 раза в неделю, иногда — ежедневно.
Глубокий кандидоз
Заболеваемость глубоким кандидозом среди ВИЧ-инфицированных невысока, несмотря на высокую частоту кандидоза кожи и слизистых. Как правило, она возникает у больных, имеющих факторы риска глубокого кандидоза (постоянный венозный катетер, нейтропения, химиотерапия, парентеральное питание). Кандидозный менингит остается редким заболеванием, даже среди пациентов с иммунодефицитами. Оптимальная схема лечения не установлена. В случае развития у ВИЧ-инфицированного кандидозного менингита представляется разумным проводить постоянную поддерживающую противогрибковую терапию по схемам, которые используются при криптококковом менингите.
Профилактика
Наилучший способ профилактики кандидоза кожи и слизистых — устранение иммунодефицита, обусловленного ВИЧ-инфекцией. Комбинированная АРТ — самое действенное средство, позволяющее снизить заболеваемость кандидозом. Риск кандидоза кожи и слизистых тем ниже, чем меньше концентрация РНК ВИЧ-1 в плазме. Остальные профилактические мероприятия включают отказ от курения, соблюдение гигиены полости рта, избегание приема антибиотиков и глюкокортикоидов без особой на то необходимости и медикаментозную профилактику с помощью противогрибковых средств.
Лечение кандидоза слизистых
Препарат Дозы для взрослых Основные побочные эффекты
Кандидозный стоматит:
Клотримазол, пастилки 10 мг 4–5 раз в сутки в течение 7–14 суток Извращение вкуса, желудочно-кишечные нарушения
Нистатин, суспензия 100 000 ед/мл 5 мл 4 раза в сутки в течение 7–14 суток Желудочно-кишечные нарушения
Кетоконазол 200 мг в сутки в течение 7–14 суток Желудочно-кишечные нарушения, гепатит, гормональные нарушения
Итраконазол 100–200 мг в сутки в течение 7–14 суток Желудочно-кишечные нарушения, гепатит
Флуконазол 100–200 мг в сутки в течение 7–14 суток Желудочно-кишечные нарушения, гепатит
Кандидозный эзофагит
Флуконазол1 100–400 мг в сутки в течение 14–21 суток Желудочно-кишечные нарушения, гепатит
Кетоконазол 400 мг в сутки в течение 14–21 суток Желудочно-кишечные нарушения, гепатит, гормональные нарушения
Итраконазол 200 мг в сутки в течение 14–21 суток Желудочно-кишечные нарушения, гепатит
Микафунгин 150 мг в сутки в течение 14–21 суток Желудочно-кишечные нарушения, гепатит, кожные реакции в месте инъекции
Каспофунгин 50 мг в сутки в течение 7–21 суток Лихорадка, приливы, желудочно-кишечные нарушения
Кандидозный вульвовагинит
Флуконазол 150 мг однократно Легкие желудочно-кишечные нарушения
Бутоконазол 2% крем 5 г на ночь в течение 3 суток Местное раздражение
Клотримазол
Влагалищные свечи100 мг в течение 7 суток Местное раздражение
Влагалищные свечи 200 мг в течение 3 суток Местное раздражение
1% крем 5 г 2 раза в сутки в течение 3 суток Местное раздражение
1% крем 5 г 1 раз в сутки в течение 7 суток Местное раздражение
Миконазол
Влагалищные свечи 100 мг в течение 7 суток Местное раздражение
2% крем 5 г 1 раз в сутки в течение 7 суток Местное раздражение
4% крем 5 г на ночь в течение 3 суток Местное раздражение
Нистатин, влагалищные таблетки100 000 ед в течение 14 суток Местное раздражение
Тиоконазол, 6,5% крем 4,6 г однократно Местное раздражение
Терконазол
0,4% крем 5 г в сутки в течение 7 суток Местное раздражение
0,8% крем 5 г в сутки в течение 3 суток Местное раздражение
Влагалищные
свечи, 80 мг3 1 свеча в сутки в течение 3 суток Местное раздражение
Большинство средств для местного применения отпускаются без рецепта; курс лечения ими составляет от 3 до 7 дней.
При поражении вульвы дополнительно используют противогрибковый крем в течение 3–7 дней.
Основные лекарственные взаимодействия противогрибковых средств
Препараты Противогрибковые средства Последствия и проявления
Непрямые антикоагулянты Ф, К, В Повышение сывороточной концентрации антикоагулянта (удлинение протромбинового времени,кровотечения)
H1-блокаторы (терфенадин, астемизол) И, Ф, К, В Повышение сывороточной концентрации H1-блокатора (желудочковые аритмии)
Карбамазепин И, В Снижение сывороточных концентраций И, В (уменьшение эффективности).
Пероральные контрацептивы И, Ф, К Снижение эффективности пероральных контрацептивов (наступление беременности)
Циклоспорин, такролимус И, Ф, К, В Повышение сывороточных концентраций циклоспорина, такролимуса (усиление побочных эффектов)
Диданозин И, К Сложные взаимодействия, приводящие к снижению сывороточных концентраций обоих препаратов
Дигоксин И, В Повышение сывороточной концентрации дигоксина (гликозидная интоксикация)
Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы И, Ф, К, В Повышение сывороточной концентрации ингибитора ГМГ-КоА-редуктазы (рабдомиолиз)
Производные сульфанилмочевины Ф, К Усиление сахаропонижающего действия производного сульфанилмочевины (гипогликемия)
Изониазид И, Ф, К, В Снижение сывороточных концентраций И, Ф, К (уменьшение эффективности).
H2-блокаторы и ингибиторы H+,K+-АТФазы И, К Снижение сывороточных концентраций И, К (уменьшение эффективности)
Фенитоин И, Ф, К, В Снижение сывороточных концентраций И, К. В, Ф повышают сывороточную концентрацию фенитоина
Рифабутин Ф, В Повышение сывороточной концентрации рифабутина (увеит)
Рифампицин И, Ф, К, В Снижение сывороточных концентраций И, Ф, К (уменьшение эффективности)
Теофиллин И, Ф, К, В Повышение сывороточной концентрации теофиллина (усиление побочных эффектов этого препарата)
Сокращения:
Ф — флуконазол
И — итраконазол
К — кетоконазол
В — вориконазол
Клинические исследования, посвященные лечению кандидозного стоматита и кандидозного эзофагита у ВИЧ-инфицированных
Препарат Клиническая эффективность Микологическая эффективность Частота рецидивов
Кандидозный стоматит
Флуконазол, 100 мг в сутки 100% 75% 60% на 42-е сутки
Флуконазол, 100 мг в сутки 98% (n = 152) 65% 34% на 42-е сутки
Флуконазол, 50 мг в сутки 100% (n = 17) 87% 46% на 30-е сутки
Флуконазол, 200 мг в сутки 42% (n = 38) Не оценивалась 62%
Флуконазол, 100 мг в сутки 83% (n = 94) 51% 37% на 30-е сутки
Флуконазол, 100 мг в сутки 83% (n = 160) 68% 38%
Клотримазол, 10 мг 5 раз в сутки 94% (n = 136) 48% 40% на 42-е сутки
Клотримазол, 10 мг 5 раз в сутки 65% (n = 17) 20% 14% на 42-е сутки
Кетоконазол, 200 мг в сутки 75% (n = 16) 69% 11% на 30-е сутки
Кетоконазол, 200 мг 2 раза в сутки 93% (n = 40) 73% > 80% на 90-е сутки
Кетоконазол, 200 мг в сутки 60% (n = 52) 62% 80% на 60-е сутки
Кетоконазол, 400 мг в сутки 34% (n = 39) Не оценивалась 22%
Итраконазол, 200 мг в сутки 71% (n = 46) 63% 80% на 60-е сутки
Позаконазол, 50 мг в сутки 74% (n = 98) 36% 41% на 30-е сутки
Позаконазол, 100 мг в сутки 80% (n = 102) 37% 38% на 30-е сутки
Позаконазол, 200 мг в сутки 74% (n = 91) 35% 35% на 30-е сутки
Позаконазол, 400 мг в сутки 83% (n = 100) 40% 36% на 30-е сутки
Кандидозный эзофагит
Флуконазол, 100 мг в сутки 85% (n = 72)
Флуконазол, 200 мг в сутки 90% (n = 141)
Итраконазол, 200 мг в сутки 100% (n = 12) Не оценивалась 58% на 60-е сутки
Кетоконазол, 200 мг в сутки 65% (n = 71)
Кетоконазол, 200 мг в сутки 91% (n = 19) Не оценивалась 82% на 60-е сутки
Вориконазол, 200 мг 2 раза в сутки 95% (n = 115)
P.S.: возможно какие то лекарственные препараты в России не применяются, так информация Американского Междунаровного Союза Здравоохранения.

Цитомегаловирус и ВИЧ-инфекция
В начале эпидемии СПИДа цитомегаловирусная инфекция была основной причиной заболеваемости и смертности больных СПИДом. Как показали эпидемиологические исследования, к 1992 г. почти у половины ВИЧ-инфицированных рано или поздно развивалась та или иная форма цитомегаловирусной инфекции, например хориоретинит, эзофагит, колит, пневмония и поражение ЦНС. С появлением эффективной антиретровирусной терапии заболеваемость цитомегаловирусной инфекцией при СПИДе резко снизилась и теперь составляет примерно 5–10% от того, что было раньше. Многие формы цитомегаловирусной инфекции, например цитомегаловирусный ретинит, можно диагностировать по клинической картине, однако часто (например, при цитомегаловирусном колите) для установления диагноза требуется биопсия для выявления признаков воспаления и вирусных включений в тканях. Выделение вируса из крови, мочи или биопсийного материала нередко свидетельствует не о поражении того или иного органа, а лишь об инфицировании. При диагностике органных поражений предпочтительно опираться на выявление вирусных включений, антигенов и нуклеиновых кислот из очага поражения.
Цитомегаловирус относится к подсемейству Betaherpesvirinae; это основной возбудитель мононуклеозоподобного синдрома и важный возбудитель оппортунистических инфекций, в том числе у больных СПИДом, новорожденных и реципиентов внутренних органов и костного мозга. Риск инфицирования цитомегаловирусом повышается с возрастом; антитела к цитомегаловирусу, свидетельствующие о перенесенной инфекции, выявляют примерно у 60% взрослых. Как и другие герпесвирусы, цитомегаловирус сохраняется в латентной форме в организме хозяина до его смерти; клинически явная реактивация инфекции в отсутствие иммунодефицита наблюдается редко.
Распространенность цитомегаловирусной инфекции в группе риска ВИЧ-инфекции выше, чем среди населения в целом: IgG-антитела к цитомегаловирусу обнаруживают у 75% потребителей инъекционных наркотиков и более чем у 90% мужчин-гомосексуалистов, инфицированных ВИЧ.
Прогрессирующее снижение иммунитета, особенно клеточного, способствует реактивации и активной репродукции цитомегаловируса у больных СПИДом. Межклеточная передача цитомегаловируса приводит к некрозу тканей и неспецифическому воспалению.
Антиретровирусная терапия позволяет хотя бы частично восстановить иммунный ответ на цитомегаловирус у большинства больных; при этом титр антител к вирусу в крови значительно снижается. Так, в странах, где широко применяется антиретровирусная терапия, цитомегаловирусный ретинит развивается только у тех больных, которые не получают антиретровирусных средств, например из-за их непереносимости. Для развития цитомегаловирусной инфекции необходимо снижение иммунитета и ускорение репродукции цитомегаловируса до некого критического уровня, и клинические проявления ретинита и поражения других органов появляются только тогда, когда концентрация ДНК цитомегаловируса превысит этот уровень.
Хориоретинит
Хориоретинит составляет 80–90% случаев цитомегаловирусной инфекции при СПИДе; чаще всего он развивается, когда количество лимфоцитов CD4 падает ниже 50 мкл–1. Как правило, он проявляется снижением остроты зрения, появлением плавающих пятен перед глазами и скотомами. Проводя офтальмологическое исследование всем больным с числом лимфоцитов CD4 ниже 50 мкл–1, можно выявить случаи бессимптомного цитомегаловирусного ретинита.
При осмотре глазного дна у больного цитомегаловирусным ретинитом, как правило, обнаруживают мелкие кремовые или желтовато-белые очаги некроза сетчатки с периваскулярными экссудатами и кровоизлияниями. Эти очаги могут локализоваться как в центральных, так и в периферических отделах сетчатки. В отсутствие лечения изменения прогрессируют в течение 2–3 недель и может наступить слепота. Вначале ретинит часто односторонний, но потом нередко поражается и второй глаз. Ретинит может сочетаться с системной цитомегаловирусной инфекцией с поражением других органов.
На долю цитомегаловирусного ретинита приходится по крайней мере 90% случаев поражения сетчатки при ВИЧ-инфекции.
При подтверждении диагноза цитомегаловирусного ретинита следует безотлагательно начать его лечение. Существует несколько средств для системного применения и введения в стекловидное тело, доказавших свою способность замедлять прогрессирование ретинита. При первоначальном выборе лечения руководствуются несколькими соображениями, в том числе предшествующим приемом антиретровирусных средств и их эффективностью, а также состоянием других органов и систем (особенно наличием угнетения кроветворения или почечной недостаточности), локализацией очагов (наличием угрозы для зрения), приемом других лекарственных средств, токсичность которых может усугублять побочные эффекты назначаемого лечения, и предпочтениями больного (особенно его отношением к установке постоянного венозного катетера). До появления антиретровирусной терапии при отмене лечения прогрессирование ретинита возобновлялось, что заставляло назначать поддерживающее лечение, которое, впрочем, не всегда предотвращало реактивацию ретинита и появление новых очагов. В то же время в случаях, когда с помощью антиретровирусной терапии число лимфоцитов CD4 удается повысить хотя бы до 100 мкл–1 (а лучше — до 150–200 мкл–1), поддерживающую терапию можно прекращать. Однако не следует пытаться отменять лечение, пока число лимфоцитов CD4 не продержится на желаемом уровне хотя бы 3 месяца, поскольку требуется время для того, чтобы достичь полной эффективности лимфоцитарного ответа на инфекцию. После отмены поддерживающего лечения необходимо тщательно наблюдать за больными, чтобы не пропустить клинические или лабораторные признаки неэффективности антиретровирусной терапии. Кроме того, принимая решение об отмене поддерживающей терапии, следует учитывать и другие факторы, в том числе регулярность приема антиретровирусных средств, локализацию очагов на сетчатке и остроту зрения здорового глаза.
Поражение ЖКТ
До появления эффективной антиретровирусной терапии цитомегаловирусный энтероколит развивался у 5–10% больных СПИДом с числом лимфоцитов CD4 менее 50 мкл–1. Частые проявления цитомегаловирусного колита — понос, похудание, боль в животе, отсутствие аппетита и лихорадка. Его следует отличать от других желудочно-кишечных инфекций, в том числе от криптоспоридиоза, микобактериальных инфекций, лямблиоза, дизентерии, кампилобактериоза, стронгилоидоза и амебиаза, а также от лимфомы ЖКТ и саркомы Капоши с поражением кишечника. При эндоскопии у больных с цитомегаловирусным энтероколитом выявляют обширные подслизистые кровоизлияния и изъязвление слизистой, хотя примерно в 10% случаев гистологически подтвержденного цитомегаловирусного энтероколита слизистая при осмотре выглядит неизмененной. В биоптатах выявляют васкулит, нейтрофильную инфильтрацию и неспецифическое воспаление; диагноз подтверждают при наличии характерных внутриклеточных включений и исключении инфекции, вызванной другими возбудителями.
В большинстве случаев эзофагита на фоне СПИДа возбудителями оказываются Candida albicans или вирус простого герпеса, но цитомегаловирус также может вызывать эзофагит. Для цитомегаловирусного эзофагита характерны боль при глотании и обширное изъязвление дистальных отделов пищевода. Как и при энтероколите, для подтверждения диагноза необходима эндоскопия с биопсией.
Больных с клиническими признаками эзофагита и энтероколита, у которых эндоскопическое, гистологическое и микробиологическое исследование не выявило других возбудителей и подтвердило поражение тканей цитомегаловирусом, необходимо лечить до тех пор, пока их состояние не улучшится. Ганцикловир и фоскарнет одинаково эффективны при цитомегаловирусном энтероколите и эзофагите.
Пневмония
Цитомегаловирус часто выделяют из биоптатов легочной ткани и жидкости, полученной при бронхоальвеолярном лаваже, у больных пневмоцистной пневмонией. У многих таких больных состояние улучшается в результате лечения, направленного на Pneumocystis jiroveci (прежнее название — Pneumocystis carinii); это улучшение указывает на то, что цитомегаловирус в данном случае не играет роли в развитии поражения легких. Однако цитомегаловирус способен вызвать у больных СПИДом интерстициальную пневмонию, которая часто проявляется чувством нехватки воздуха, одышкой при физической нагрузке и сухим кашлем. Частота дыхания и сердечных сокращений повышается, однако при физикальном исследовании признаков повышения плотности легочной ткани не выявляют и аускультативные изменения минимальны. На рентгенограммах грудной клетки видны обширные интерстициальные инфильтраты, а при исследовании газов артериальной крови обнаруживают гипоксемию.
Клиническая картина интерстициальной пневмонии и выявление гистологических признаков цитомегаловирусной инфекции при биопсии легких заставляет заподозрить инвазивную цитомегаловирусную пневмонию. При исключении других инфекций и прогрессирующем ухудшении состояния такому больному необходимо назначить препараты, активные в отношении цитомегаловируса. У реципиентов внутренних органов прогноз цитомегаловирусной пневмонии улучшается при добавлении к терапии иммуноглобулина против цитомегаловируса, однако при СПИДе такая мера не приносит пользы.
Поражение ЦНС
Одна из форм неврологических нарушений, вызываемых цитомегаловирусом при СПИДе — полирадикулопатия, поражение спинного мозга, проявляющееся болью и слабостью в ногах, спастичностью, отсутствием сухожильных рефлексов, недержанием мочи и гипестезией. Изменения СМЖ не типичны для вирусной инфекции: выявляют нейтрофильный цитоз и умеренное снижение уровня глюкозы. Вирус из СМЖ удается выделить не всегда, однако в ней, как правило, обнаруживают вирусные антигены и вирусную ДНК.
Описаны случаи подострого энцефалита с выделением цитомегаловируса из ткани головного мозга и СМЖ. Клиническая картина цитомегаловирусного энцефалита при СПИДе такая же, как при подостром энцефалите, вызванном другими возбудителями. Часто наблюдаются изменения личности, нарушение концентрации внимания, головная боль и сонливость. Диагноз подтверждают при биопсии головного мозга, при которой выявляют перивентрикулярный некроз, гигантские клетки, внутриядерные и цитоплазматические включения; из биоптатов удается выделить вирус. Кроме того, прибегают к окрашиванию моноклональными антителами к вирусным антигенам и выделению вирусной ДНК из ткани мозга и СМЖ.
Подозрение на цитомегаловирусный энцефалит или полирадикулопатию — показание к немедленному началу лечения. Описаны отдельные случаи успешного лечения ганцикловиром и фоскарнетом, как по отдельности, так и в сочетании друг с другом.
Лечение цитомегаловирусной инфекции
Ганцикловир и валганцикловир
Ганцикловир представляет собой ациклический аналог гуанина, который оказывает мощное подавляющее действие на репродукцию ВИЧ in vitro. Попав в инфицированную клетку, препарат приводит к подавлению синтеза ДНК и образованию укороченных молекул ДНК. По данным контролируемого испытания, у пациентов, леченных ганцикловиром, периферический цитомегаловирусный ретинит прогрессировал медленнее, чем в отсутствие лечения.7
Начальная доза ганцикловира составляет 5 мг/кг в/в 2 раза в сутки; введение препарата в этой дозе продолжают 2–3 недели или до стабилизации ретинита. Поддерживающая доза ганцикловира составляет 5 мг/кг 1 раз в сутки. Препарат выводится с мочой, поэтому при почечной недостаточности его следует назначать в меньших дозах. Однако на смену в/в введению ганцикловира приходит валганцикловир — предшественник ганцикловира, который можно принимать внутрь, что более удобно для врача и больного. При приеме валганцикловира внутрь в дозе 900 мг (2 таблетки по 450 мг) достигается такая же сывороточная концентрация ганцикловира, как при в/в введении ганцикловира в дозе 5 мг/кг. Подобный режим не уступает по эффективности в/в введению ганцикловира на начальной стадии лечения цитомегаловирусного ретинита.
Побочные эффекты валганцикловира такие же, как при в/в введении ганцикловира (за единственным исключением — он не вызывает флебита, поскольку принимается внутрь). Поскольку концентрация действующего вещества в крови при приеме валганцикловира такая же, как при в/в введении ганцикловира, оба препарата в равной степени угнетают кроветворение. Они вызывают нейтропению у 20—40%, а тромбоцитопению — у 5% пациентов. Имеются также сообщения о желудочно-кишечных нарушениях, сыпи и нефротоксичности. При лечении любым из двух препаратов необходимо повторять общий анализ крови 2 раза в неделю на начальном этапе и 1 раз в неделю во время поддерживающей терапии. Лечение этими препаратами можно продолжать даже на фоне тяжелой нейтропении (абсолютное число нейтрофилов ≤ 500 мкл–1), если добавить к лечению гранулоцитарный колониестимулирующий фактор и отменить все другие препараты, угнетающие миелоидный росток (например, зидовудин). Если число нейтрофилов длительно сохраняется на уровне ниже 500 мкл–1, следует подумать о другом способе лечения цитомегаловирусной инфекции.
Фоскарнет
Фоскарнет — это аналог пирофосфорной кислоты, который in vitro активен в отношении ВИЧ и всех герпесвирусов. В отличие от ганцикловира, для подавления активности вирусной ДНК-полимеразы фоскарнету не требуется предварительное внутриклеточное фосфорилирование, благодаря чему он может воздействовать на большинство штаммов цитомегаловируса, устойчивых к ганцикловиру
Для в/в введения фоскарнета требуется установка постоянного венозного катетера. На начальном этапе доза препарата составляет 90 мг/кг; препарат растворяют в 1 л физиологического раствора и вводят с помощью инфузионного насоса в течение часа 2 раза в сутки на протяжении 2–3 недель, до стабилизации ретинита. На этапе поддерживающей терапии фоскарнет в дозе 90–120 мг/кг растворяют в 1 л физиологического раствора и вводят в/в в течение 2 часов 1 раз в сутки. Препарат выводится с мочой, поэтому при его применении необходимо часто (2 раза в неделю) определять клиренс креатинина и на основании величины этого показателя при необходимости уменьшать дозу.
Самый частый побочный эффект фоскарнета — нефротоксичность (34). Чтобы уменьшить ее, необходимо проводить инфузионную терапию в достаточном объеме и тщательно следить за функцией почек, при необходимости снижая дозу препарата. Возможны также изменения сывороточных концентраций фосфора и кальция, особенно ионизированного. Поэтому при применении препарата следует еженедельно проводить биохимический анализ крови. Поскольку риск гипокальциемии прямо пропорционален скорости введения фоскарнета, для его введения применяют инфузионный насос. Менее частые побочные эффекты препарата включают тошноту, изъязвление половых органов, анемию, нефрогенный несахарный диабет, гипокалиемию, гипомагниемию и неврологические нарушения, в том числе эпилептические припадки.
Комбинированная терапия в/в ганцикловиром и фоскарнетом
Результаты лабораторных исследований заставляют предположить синергизм ганцикловира и фоскарнета при подавлении репродукции цитомегаловируса (35). В испытании с участием пациентов, у которых оказалась неэффективной монотерапия ганцикловиром или фоскарнетом, комбинированная терапия (ганцикловир, 5 мг/кг/сут, и фоскарнет, 90 мг/кг/сут в/в) замедляла прогрессирование ретинита в большей степени, чем монотерапия ганцикловиром (10 мг/кг/сут в/в) или фоскарнетом (120 мг/кг/сут в/в). Исследование показало также, что при неэффективности монотерапии одним препаратом переходить на монотерапию другим бессмысленно. Несмотря на то, что комбинированная терапия сопряжена с рядом неудобств для пациента (в частности, с увеличением времени инфузии препаратов), она сохраняет свое значение для лечения прогрессирующего и угрожающего потерей зрения цитомегаловирусного ретинита. Контроль лабораторных показателей у пациентов, получающих такую терапию, проводится в соответствии с рекомендациями для каждого из препаратов в отдельности.
Цидофовир
Цидофовир представляет собой аналог нуклеотида с длительным внутриклеточным T, высокоактивный в отношении целого ряда герпесвирусов, в том числе цитомегаловируса . Поскольку препарат представляет собой нуклеотид, для его активации не требуется фосфорилирование с участием вируса, поэтому он активен в отношении многих штаммов цитомегаловируса, чья устойчивость к ганцикловиру обусловлена мутацией в гене киназы — фермента, катализирующего реакцию фосфорилирования. Испытания цидофовира у пациентов с впервые выявленным и рецидивирующим цитомегаловирусным ретинитом показали его способность существенно замедлять прогрессирование заболевания. Препарат не требует частого введения. Это удобно для больного и устраняет необходимость в установке постоянного венозного катетера.
На начальном этапе лечения цидофовир вводят в/в в дозе 5 мг/кг 1 раз в неделю, а через 2 недели переходят на поддерживающую терапию — 5 мг/кг 1 раз в 2 недели. В день введения препарата пациенту дают пробенецид, 4 г внутрь (2 г за 3 ч до инфузии и по 1 г через 2 и 8 ч после нее), чтобы уменьшить поглощение препарата почками. В отсутствие противопоказаний к инфузионной терапии при каждом введении препарата пациенту вводят также 2 л (или как минимум 1 л) физиологического раствора.
Примерно у 25% участников испытаний цидофовира при цитомегаловирусном ретините отмечались нефротоксичность, потребовавшая отмены препарата, или реакции на пробенецид. Нефротоксичность существенно ограничивает применение цидофовира в клинической практике. Чтобы уменьшить ее, больным разъясняют важность приема пробенецида, инфузионной терапии и потребления достаточного количества жидкости (40, 41). Пробенецид обладает структурным сходством с сульфаниламидами, поэтому примерно у 50% принимающих его развиваются такие же побочные реакции, как при приеме триметоприма/сульфаметоксазола. Чтобы снизить их вероятность, препарат рекомендуют принимать с пищей и назначают антигистаминные, жаропонижающие и противорвотные средства.
Инфузия цидофовира должна проводиться под наблюдением медицинского персонала; ход инфузии скрупулезно фиксируется в медицинской карте, что обеспечивает максимально точное соблюдение режима лечения. Чтобы предотвратить нефротоксичность, в течение 48 ч перед очередным введением препарата следует определить содержание белка в моче и уровень креатинина в сыворотке; при выявлении протеинурии (2+ и более) дозу корректируют. Кроме того, цидофовир нельзя применять у пациентов, уже получающих другие нефротоксичные препараты, а также при почечной недостаточности (уровень креатинина в сыворотке выше 1,5 мг/л, расчетный клиренс креатинина ≤ 55 мл/мин или протеинурия выше 2+). НА практике, если пациент получает какой-либо нефротоксичный препарат, его следует отменить за 1–2 недели до начала терапии цидофовиром.
Введение препаратов в стекловидное тело
При введении препаратов, активных в отношении цитомегаловируса, в стекловидное тело их концентрация в глазном яблоке достигает более высокого уровня, чем при системном применении. По данным двух исследований, однократное введение внутриглазного имплантата с ганцикловиром позволяет приостановить прогрессирование цитомегаловирусного ретинита на 6–8 месяцев. У тех пациентов, у которых не удалось добиться существенного улучшения противовирусного иммунитета с помощью антиретровирусной терапии, введение имплантатов с ганцикловиром в стекловидное тело следует сочетать с системным применением препаратов, активных в отношении цитомегаловируса.
После внедрения в широкую практику комбинированной антиретровирусной терапии к введению имплантатов с ганцикловиром стали прибегать редко. В подавляющем большинстве случаев цитомегаловирусного ретинита оказывается эффективной системная терапия противовирусными средствами.
Введение внутриглазных имплантатов
Размещение внутриглазного имплантата можно выполнить под местной или общей анестезией. В современных имплантатах содержится достаточная доза ганцикловира, чтобы обеспечить его эффективность в течение 6–8 месяцев. По истечении этого срока может потребоваться введение нового имплантата. Можно также проводить инъекции ганцикловира или фоскарнета в стекловидное тело под местной анестезией. Невозможность ввести большой объем препарата и особенности фармакокинетики препаратов при введении в стекловидное тело диктуют необходимость частых инъекций (до 2–3 раз в неделю).
Введение имплантатов с ганцикловиром в стекловидное тело — это инвазивная процедура, которая чревата отслойкой сетчатки (10–20% случаев) и эндофтальмитом (1% случаев). По-видимому, частота этих осложнений ниже, если процедуру проводит опытный офтальмолог. Инъекции ганцикловира и фоскарнета в стекловидное тело, как правило, хорошо переносятся, но также могут осложниться отслойкой сетчатки и эндофтальмитом.
Введение антисмысловых олигонуклеотидов в стекловидное тело
Относительно недавно при цитомегаловирусном ретините было одобрено применение нового класса противовирусных средств — антисмысловых олигонуклеотидов. Препарат этого класса, фомивирсен, по-видимому, связывается с цепочкой вирусной ДНК и делает невозможным синтез мРНК. Он эффективен при цитомегаловирусном ретините, не поддающемся лечению другими противовирусными средствами для парентерального введения; такой ретинит составляет единственное показание к применению препарата. Однако благодаря успехам в лечении цитомегаловирусного ретинита традиционными средствами для системного применения, фомивирсен, как и внутриглазные имплантаты с ганцикловиром, в наши дни применяется редко.
Лекарственная устойчивость цитомегаловируса
Через 3 месяца лечения ганцикловиром в/в примерно у 8% больных в моче обнаруживаются штаммы цитомегаловируса, устойчивые к этому препарату. Развитие устойчивости сопряжено с более быстрым прогрессированием ретинита; клинически устойчивость часто удается распознать по неэффективности повторного вводного курса ганцикловира. Пациентам с подозрением на устойчивость к ганцикловиру не следует вводить в стекловидное тело имплантаты с этим препаратом, пока устойчивость не будет исключена при исследовании штамма вируса in vitro либо пока не покажут свою эффективность инъекции в стекловидное тело или в/в введение ганцикловира (10 мг/кг/сут).
Сама частая причина устойчивости — мутация гена UL97, кодирующего вирусную киназу, превращающую ганцикловир в ганцикловирмонофосфат. Поэтому большинство штаммов цитомегаловируса, устойчивых к ганцикловиру, чувствительны к фоскарнету и цидофовиру, для активации которых не требуются вирусные ферменты. Поэтому пациентов с устойчивостью к ганцикловиру можно с успехом лечить цидофовиром или фоскарнетом. Лечение пациентов с устойчивостью к нескольким противовирусным средствам может оказаться нелегкой задачей и требует применения более высоких доз препаратов для системного применения и нередко их комбинации. В случаях, когда лечение начинают с цидофовира или фоскарнета, динамика развития устойчивости примерно такая же, как при лечении ганцикловиром: в течение 12 месяцев устойчивыми к препарату оказываются 25% штаммов вируса.
Профилактика
У больных с далеко зашедшим СПИДом одобрено назначение ганцикловира внутрь для профилактики цитомегаловирусной инфекции. В одном исследовании прием ганцикловира внутрь в дозе 3 г/сут снижал частоту развития цитомегаловирусной инфекции у пациентов с серологически и гистологически подтвержденным носительством цитомегаловируса примерно на 50% по сравнению с плацебо.
Однако лишь немногие учреждения, оказывающие медицинскую помощь ВИЧ-инфицированным, широко проводят профилактику цитомегаловирусной инфекции, поскольку она обходится дорого, доставляет больному неудобства (ежедневно приходится принимать 12 капсул препарата) и чревата побочными эффектами (в том числе нейтропенией и анемией) и развитием устойчивости вируса к ганцикловиру.
Назначение ганцикловира внутрь для профилактики цитомегаловирусной инфекции показано пациентам с числом лимфоцитов CD4 менее 50 мкл–1 и высоким риском цитомегаловирусного ретинита по клиническим данным (например, при подтвержденной цитомегаловирусной инфекции иной локализации). Поскольку валганцикловир также эффективен при лечении цитомегаловирусной инфекции, весьма вероятно, что его можно использовать и в профилактических целях.