Вложений: 1
Когнитивные нарушения у вич-инфицированных: не кроется ли здесь эпидемия ?
Когнитивные нарушения у вич-инфицированных: не кроется ли здесь эпидемия?
Когнитивные нарушения, обусловленные ВИЧ-инфекцией ,остаются самым частым её проявлением даже в эпоху широкого применения антиретровирусных средств. В настоящее время к ним относят широкий спектр расстройств, свидетельствующих о разной степени поражения ЦНС: от бессимптомных, выявляющихся только специальными тестами и легких когнитивных нарушений до дементного синдрома.
В связи с увеличением продолжительности жизни ВИЧ-инфицированных благодаря АРТ на первый план выступают сопутствующие заболевания,особенно гепатит С,а также последствия старения. Руководства по выбору начальных и резервных схем АРТ не содержат рекомендаций,касающихся когнитивных нарушений.Например, ВИЧ-нефропатия служит одним из показаний для начала антиретровирусного лечения,а когнитивные нарушения до сих пор по неизвестным причинам –нет,если только они не проявляются деменцией. Проникновения ВИЧ в головной мозг –достаточно веская причина для того, чтобы добиваться максимального подавления репликации вируса.
Концентрация антиретровирусных препаратов в цереброспинальной жидкости (ликворе ) обычно значительно ниже, чем в плазме, главным образом за счет ингибиторов протеазы, а также быстрого выведения путём активного транспорта, например, с помощью мембранного белка-переносчика P-гликопротеида. Различные схемы АРТ обладают разной способностью проникать в ЦНС,что связано с особенностями входящих в них препаратов. Кроме того, определенные сочетания препаратов способствуют лучшему проникновения через гематоэнцефалический барьер, эффективнее снижают концентрацию вирусной рнк в ЦНС и лучше восстанавливают когнитивные способности. Пока не до конца ясно, развиваются ли когнитивные нарушения при отсутствии рнк вич в крови в течении длительного времени.
Исследование Cognitive dysfunction in HIV patients despite long-standing suppression of viremia ,изучавшее ВИЧ-инфицированных с отсутствием рнк ВИЧ в крови в течении длительного времени, проливает свет на этот вопрос. Наблюдение также касалось проблемы достоверности имеющихся на сегодняшний день методов выявления ВИЧ-ассоциированных когнитивных расстройств. В данном исследовании у значительного числа из 200 вич-инфицированных с отсутствием рнк ВИЧ в крови в течении длительного времени ( несколько лет ) диагностировали когнитивные нарушения. Жалобы на когнитивные расстройства предъявляли 27 % пациентов. Распространённость нарушений среди больных с жалобами составила 84 %,среди больных без жалоб 64 %. Бессимтомные когнитивные нарушения диагностированы у 24 % пациентов, легкие у 52 %, деменция –у 8 %.Когнитивные нарушения чаще выявлялись у женщин с низким IQ до болезни ( оценивался по NART, национальному тесту чтения для взрослых ),либо с неврологическими и психическими расстройствами.
Исследование показало пользу простого, ясного и достоверного метода выявления ВИЧ-ассоциированных когнитивных нарушений. Такие методы диагностики, как шкала ВИЧ-деменции были разработаны, проверены и адаптированы для международного применения еще до внедрения АРТ.
Сведений о диагностической ценности шкалы ВИЧ-деменции в эпоху современной АРТ недостаточно. Исследование Cognitive dysfunction in HIV patients despite long-standing suppression of viremia показало, что оценка по этой шкале 14 баллов или менее имела положительную прогностическую ценность в отношении когнитивных расстройств 92 % больных с жалобами и 82 % больных без жалоб. При других неврологических заболеваниях, таких как болезнь Альцегймера, для ранней диагностики и дальнейшего наблюдения широко применяется шкала когнитивных нарушений ( MMSE ). Весьма полезной для клинической практики была бы разработка такого же достоверного теста для ВИЧ-ассоциированных когнитивных нарушений.
Необходимо рассмотреть некоторые недостатки исследования Cognitive dysfunction in HIV patients despite long-standing suppression of viremia (Simioni et al. ) Во-первых, это касается вопроса о самооценке, т.е представлений пациента о собственных когнитивных функциях. У пожилых когнитивные расстройства часто обусловлены тяжелой депрессией, это называется псевдодеменцией и при лёгкой депрессии или молодом возрасте обычно не наблюдается. В ранних исследованиях, проведенных до применения АРТ, мы не нашли сведений о влиянии депрессии на когнитивные функции.
. По данным же недавних исследований, напротив, у больных с ВИЧ-ассоциированными когнитивными нарушениями часто выявляют депрессию.
В исследовании Simioni et al,в котором было использовано несколько тестов для оценки тревожности и депрессии, когнитивные нарушения были связаны с высокими показателями по шкале психоневрологической оценки NRI. Второй недостаток данного исследования – ограниченность применения его результатов к другим группам населения ,с более низким уровнем образования, поскольку 73 % исследуемых имели высшее образование. Последнее, предположительно, означает более высокий функциональный резерв головного мозга, что , по данным предшествующих исследований предполагает защиту от когнитивных нарушений.
В третьих, сопутствующие заболевания, влияющие на развитие когнитивных нарушений, а именно, гепатит С и наркомания, либо были недостаточно представлены в данной когорте больных – положительные серологические тесты на гепатит С были лишь у 19 % больных, либо из исследования исключались ( наркопотребители ). Антигены вируса гепатита С были обнаружены в головном мозге, а эпидемиологические исследования показывают, что когнитивные нарушения усиливаются при одновременной активной репликации ВИЧ и вируса гепатита С , , при этом гепатитом С страдает 2/3 потребителей инъекционных наркотиков. Когнитивные нарушения могут развиться практически на любой стадии ВИЧ-инфекции, но чаще возникают при тяжелом иммунодефиците . Факторы риска прогрессирования неврологических расстройств – потребление инъекционных наркотиков, женский пол и пожилой возраст ( N.Gandhi , 2009 )
В развивающихся странах распространенность ВИЧ-ассоциированных когнитивных нарушений сходна с таковой в развитых странах (WongMH, Robertson K and all Frequency of and risk factors for HIV dementia in a HIV clinic in sub Saharan Africa ). Самая легкая форма ВИЧ-ассоциированных когнитивных нарушений характеризуется бессимптомными или неосознанными расстройствами, выявляемыми только при тестировании. Эта форма чаще всего предшествует более тяжелым когнитивным нарушениям ( Ellis R, Langord D, Masliah E HIV and antitetroviral therapy in the brain : neuronal injury and repair Nat Rev Neurosci 2007; 8:33-44 ). Самая тяжелая форма ВИЧ-ассоциирванных когнитивных нарушений – ВИЧ-деменция ( ВИЧ-энцефалопатия ).
Со времени внедрения комбинированной АРТ в 1996 г у многих больных наблюдается длительное и полное подавление репликации ВИЧ. Частота умеренной и тяжелой деменции снизилась примерно с 7 % в 1989 г до всего 1 % в 2000 г ( эра современной комбинированной АРТ ), уменьшилась и тяжесть неврологических нарушений. Несмотря на на значительное снижение частоты когнитивных нарушений их распространённость всё еще остаётся высокой. Например, по данным когортного исследования CHARTER, у 53 % включённых в него ВИЧ-инфицированных наблюдались когнитивные нарушения, которые чаще отмечались у больных с большим количеством сопутствующих заболеваний.
Распространённость бессимптомных когнитивных нарушений в исследовании CHARTER составила 33 %, лёгких – 12 %, деменции- 2 %.
Т.е.
тяжёлые вич-ассоциированные когнитивные нарушения
Раскрыть Закрыть
по мере массовости применения АРТ сейчас встречаются реже.
Важный вопрос, нарушаются ли когнитивные функции при подавлении виремии ВИЧ.
Например, в длительном многоцентровом исследовании СПИДа ( MASC ) в течении 5 лет изучали когнитивные функции у ВИЧ-инфицированных с отсутствием рнк ВИЧ в крови. В исследуемуемой группе не было отмечено ухудшения когнитивных функций. Такие же результаты были в контрольной группе. Исследования CHARTER показало, что у больных, получающих АРТ ,более низкая частота когнитивных расстройств наблюдалась при отсутствии рнк ВИЧ в крови и числе лимфоцитов CD4 более 200 кл/мкл . При сохранении же виремии такие нарушения отмечены у 29 %. Эти данные свидетельствуют,что при подавлении репликации ВИЧ когнитивные функции не нарушаются в течении многих лет.
Другие же данные, напротив, показывают, что несмотря на успехи АРТ поражение нервной системы может продолжаться. . При иммунодефиците наблюдается больше повторных, но не первичных когнитивных расстройств. Связь предшествующего иммунодефицита с повторными устойчивыми нарушениями предполагает, что имело место необратимое поражение головного мозга, обусловленное прогрессированием заболевания.
. Более того, у 21 % пациентов когнитивные нарушения развиваются, несмотря на успешную АРТ ( Robertson KR, Smurzynski M , Parsons TD, Wu K, Bosch RJ, et.al. The prevalence and incidence of neuro cognitive impairment in HAART era. AIDS 2007; 21:1915- 1921 ) Подобным же образом в когорте больных со СПИДом у 21 % пациентов с отсутствием рнк ВИЧ в крови ( уровень ВИЧ в цереброспинальной жидкости также не определялся ) развились когнитивные расстройства.
В третьем проспективном исследовании когнитивные нарушения также выявили у 8 -34 % с отсутствием рнк ВИЧ в крови ,без сопутствующих заболеваний и числом лимфоцитов CD4 менее 200 кл/мкл . Сysique LA, Maruff P, Brew BJ. Variable benefit in neuropsychological function in HIV-infected HAART-treated patients. Neurology 2006; 66-1447-1450 ) .
Выявлены следующие факторы риска когнитивных нарушений : высокая концентрация рнк ВИЧ в крови, низкое число лимфоцитов CD4,анемия, низкий индекс массы тела, пожилой возраст, ухудшение общего состояния, потребление наркотиков, и женский пол.
В ранних когортных исследованиях, проводившихся до массового применения АРТ, наличие рнк ВИЧ в цероброспинальной жидкости было связано с прогрессированием нарушений, вплоть до ВИЧ-деменции , в настоящее время у больных, получающих АРТ, такой связи не наблюдается . Вероятность когнитивных расстройств повышается при высокой концентрации фактора некроза опухолей а в плазме и белка хемотаксиса моноцитов 1 в цероброспинальной жидкости. Предрасположенность к когнитивным расстройствам также может быть обусловлена генетическими факторами. Наиболее важные из них –мутация CCL2 (MCP-1 ) и мутация в рецепторе CCL2 ( аллель 64-I ),которые влияют на инфильтрацию ЦНС моноцитами . ( http://www.aidsrestherapy.com/content/p … 5-8-17.pdf )
Упрощенная карта ВИЧ-1 с указанием эффектов продукции вирусных генов в клетках центральной нервной системы:
Итак, действительно ли ВИЧ – ассоциированные когнитивные нарушения служат важным симптомом поражения ЦНС и предполагает ли исследование Simioni et al,что мы столкнулись со скрытой эпидемией среди больных с отсутствием рнк ВИЧ в крови ? Или это одно из проявлений заболевания, которое не имеет самостоятельного клинического значения ? По совокупности имеющихся данных нельзя однозначно утверждать, что отсутствие рнк ВИЧ и устранение иммунодефицита предотвращает поражение ЦНС.
С другой стороны, чаще всего длительное подавление репликации вич и повышение иммунного статуса улучшают нейрокогнитивные функции :
Необходимо учесть эти данные в стандартных протоколах лечения, поскольку не стоит надеяться ,что терапия « сама позаботится о мозге» . Стоит отметить, что популяция ВИЧ-инфицированных стареет,в будущих исследованиях необходимо выявить влияние ВИЧ –инфекции и старения на когнитивные расстройства. "Мы не можем игнорировать возможность персистирования ВИЧ в головном мозге и его постоянного воспалительного повреждения. "
По материалам :
Сysique LA, Maruff P, Brew BJ. Variable benefit in neuropsychological function in HIV-infected HAART-treated patients. Neurology 2006; 66-1447-1450
Ellis R, Langord D, Masliah E HIV and antitetroviral therapy in the brain : neuronal injury and repair Nat Rev Neurosci 2007; 8:33-44 ( рекомендуется для чтения )
Robertson KR, Smurzynski M , Parsons TD, Wu K, Bosch RJ, et.al. The prevalence and incidence of neuro cognitive impairment in HAART era. AIDS 2007; 21:1915- 1921
Samantha Simioni et al. Cognitive dysfunction in HIV patients despite long-standing suppression of viremia. AIDS 2010, 24:1243–1250 ( рекомендуется для чтения )
etc
Также см. :
GTPγS Incorporation in the Rat Brain:A Study on μ-Opioid Receptors and CXCR4. Neuroimmune Pharmacol (2008) 3:26–3
Неврологические аспекты вич-инфекции ( 2010).pdf [RUS] ( рекомендуется для чтения )
Препараты,хорошо проникающие в ЦНС
Цитата:
Сообщение от bobcat2
Концентрация антиретровирусных препаратов в цереброспинальной жидкости (ликворе ) обычно значительно ниже, чем в плазме, главным образом за счет ингибиторов протеазы, а также быстрого выведения путём активного транспорта, например, с помощью мембранного белка-переносчика P-гликопротеида. Различные схемы АРТ обладают разной способностью проникать в ЦНС,что связано с особенностями входящих в них препаратов. Кроме того, определенные сочетания препаратов способствуют лучшему проникновения через гематоэнцефалический барьер, эффективнее снижают концентрацию вирусной рнк в ЦНС
http://hivlife.info/images/attach/attach%20in%20msg(s)%20on%20forum/0641173bb46fdfbaf72e0bf7a9ed98a3.jpg
Также см. Могут ли антиретровирусные режимы с высоким проникновением в ЦНС защитить от ВИЧ-ассоциированных когнитивных нарушений?
Re: Когнитивные нарушения у вич-инф.: не кроется ли здесь эпидемия ?
а как и где можно пройти тест на такое нарушение?
Re: Когнитивные нарушения у вич-инф.: не кроется ли здесь эпидемия ?
Шкала MMSE для оценки когнитивных расстройств широко применяется в психиатрической практике, не вижу проблемы пройти тест.
Re: Когнитивные нарушения у вич-инф.: не кроется ли здесь эпидемия ?
так лёш где его найти то этот тест?
Цитата:
Сообщение от
bobcat2
Шкала MMSE для оценки когнитивных расстройств широко применяется в психиатрической практике, не вижу проблемы пройти тест.
Re: Когнитивные нарушения у вич-инф.: не кроется ли здесь эпидемия ?
Цитата:
Сообщение от
ВЕселая_мамулька
а как и где можно пройти тест на такое нарушение?
Цитата:
Сообщение от
bobcat2
в психиатрической практике
Цитата:
Сообщение от
ВЕселая_мамулька
так лёш где его найти то этот тест?
У психиатра. И чем быстрее тем лучше.
Re: Когнитивные нарушения у вич-инф.: не кроется ли здесь эпидемия ?
Цитата:
Сообщение от
ВЕселая_мамулька
так лёш где его найти то этот тест?
В интернете есть.Но там такие вопросы как для маленьких детей,не думаю что у нас это есть...
Re: Когнитивные нарушения у вич-инф.: не кроется ли здесь эпидемия ?
arbuzik
Могу предложить прекратить личные разборки. При продолжении такой практики дальше последует отключение от форума. Постоянное,поскольку такого рода уже были, неоднократные. Я достаточно легко расстаюсь с людьми, даже теми,кого очень давно знаю. Неужели сложно сдерживаться ? Есть контакт, соцсети,чаты,ЖЖ,скайп, телефония, наконец, где можно выразить свои претензии другому человеку в полной мере.
Re: Когнитивные нарушения у вич-инф.: не кроется ли здесь эпидемия ?
Цитата:
Сообщение от
eleanor
В интернете есть.Но там такие вопросы как для маленьких детей,не думаю что у нас это есть...
Ответ неверный. Почему ? Потому,что сам человек не может объективно оценить свою мыслительную сферу. Для этого нужен специалист. Другой вопрос,что связанные с вич когнитивные нарушения в той или иной мере есть у каждого второго вич-инфицированного, даже при успешной АРТ и сделать с этим мало что можно на сегодня.Не вич-деменция ? И слава богам.
Re: Когнитивные нарушения у вич-инф.: не кроется ли здесь эпидемия ?
Цитата:
Сообщение от
-Fiona-
Маразм вообще хорошая болезнь-ничего не болит и каждый день новости )))))
болезнь Альцгеймера и Деменция при вич - это на одном уровне?
Re: Когнитивные нарушения у вич-инф.: не кроется ли здесь эпидемия ?
Цитата:
Сообщение от
Irma40
болезнь Альцгеймера и Деменция при вич - это на одном уровне?
Это разные вещи..но хрен редьки не слаще...
Re: Когнитивные нарушения у вич-инфицированных: не кроется ли здесь эпидемия ?
Вопрос к нашему многоуважаемому Бобкету:к какому врачу нужно обратиться при подозрении когнитивных нарушений?К психиатру или невропатологу.Последнее время все забываю,причем через пять минут разговора.Смех смехом,ну уже на форуме никто не удивляется,что я по 100 раз спрашиваю ,а кто это,а что это...В последнее время вообще наблюдаются конкретные зависания...Прошу простить меня не знаю как по медицински это звучит,а происходит следующее я просто на минуты 2-3 как бы отрешаюсь от реальности,потом резкий толчок,сердце стучит и я не помню что делала эти минуты.Один раз очнулась при переходе дороги на красный свет,другой раз в процессе работы,хорошо что никто не пострадал:(((Что со мной...Может ли это быть последствием депрессии или препаратов ,которые я принимаю??В частности Эферокс,Люстрал ,Айсентресс и Трувада...Терапевт отправляет к невропатологу.
Re: Когнитивные нарушения у вич-инфицированных: не кроется ли здесь эпидемия ?
Цитата:
Сообщение от
eleanor
К психиатру или невропатологу.Последнее время все забываю,причем через пять минут разговора.Смех смехом,ну уже на форуме никто не удивляется,что я по 100 раз спрашиваю ,а кто это,а что это...В последнее время вообще наблюдаются конкретные зависания...Прошу простить меня не знаю как по медицински это звучит,а происходит следующее я просто на минуты 2-3 как бы отрешаюсь от реальности,потом резкий толчок,сердце стучит и я не помню что делала эти минуты.Один раз очнулась при переходе дороги на красный свет,другой раз в процессе работы,хорошо что никто не пострадал:(((Что со мной...Может ли это быть последствием депрессии или препаратов ,которые я принимаю??В частности Эферокс,Люстрал ,Исентресс и Трувада...Терапевт отправляет к невропатологу.
Ну видите, вы уже принимаете психотропный препарат, насколько помню, принимаете не первый месяц и даже не первый год.Это собственно говорит только о том,что у вас и ранее были некие проблемы, требующие длительной и непрерывной коррекции. К психиатру, естественно, и надо идти. К вич вряд ли это относится. Скорее это какой-то пролонгированный эффект антидепрессанта. Есть побочные действия ,а есть эффекты, проявляющиеся не сразу.
Re: Когнитивные нарушения у вич-инфицированных: не кроется ли здесь эпидемия ?
Цитата:
Сообщение от
eleanor
Прошу простить меня не знаю как по медицински это звучит,а происходит следующее я просто на минуты 2-3 как бы отрешаюсь от реальности,потом резкий толчок,сердце стучит и я не помню что делала эти минуты.Один раз очнулась при переходе дороги на красный свет,другой раз в процессе работы,хорошо что никто не пострадал:(((Что со мной...Может ли это быть последствием депрессии или препаратов ,которые я принимаю??В частности Эферокс,Люстрал ,Айсентресс и Трувада...Терапевт отправляет к невропатологу.
Действительно, надо исключить абсансы (petit mal) при эпилепсии.
Re: Когнитивные нарушения у вич-инфицированных: не кроется ли здесь эпидемия ?
Эпилепсией ранее она не страдала.Там,вроде бы, другая проблема..
Re: Когнитивные нарушения у вич-инфицированных: не кроется ли здесь эпидемия ?
Спасибо за быстрый ответ...Да психотропные принимаю давно из-за приступов паники.В последнее время стали плохо помогать,менять это значит привыкание к новым на недели 2-3...ох..
Re: Когнитивные нарушения у вич-инфицированных: не кроется ли здесь эпидемия ?
Цитата:
Сообщение от
bobcat2
Эпилепсией ранее она не страдала.Там,вроде бы, другая проблема..
Так исключать (ЭЭГ).
