Анкета для беременных вич-инфицированных женщин
Здравствуйте! Казань, беременные женщины, отзовитесь, пожалуйста, а так же другие города. Я студентка, провожу исследование на тему "Условия осуществления социального сопровождения ВИЧ-позитивных беременных женщин" для диплома. Ответьте, пожалуйста на анкету. Заранее всех благодарю. Анкета анонимная.
1. Как вы считаете, какие условия необходимы для рождения ребенка?
а) материальное положение;
б) наличие жилья;
в) наличие работы;
г) физиологическая зрелость;
д) психологическая зрелость;
е) другое___________________________________________________________
2. Как вы считаете, для чего Вашей семье нужен ребенок?
а) опора в будущем;
б) продолжение рода;
в) все должны иметь детей;
г) для улучшения материального положения;
д) чтобы не было одиноко;
е) другое___________________________________________________________
3. Планировался ли заранее ребенок?
_____________________________________________________________________________
4. Обоюдное ли это решение?
__________________________________________________________________
5. Что для Вас главное в воспитание ребенка?
а) здоровье;
б) духовное, нравственное развитие;
в) внешний облик;
г) умственное, интеллектуальное развитие;
д) образование;
е) другое___________________________________________________________
6. В каких вопросах Вам, возможно, требуется помощь специалиста?
а) детско-родительские отношения;
б) супружеские отношения;
в) преодоление семейных конфликтов;
г) воспитание детей;
д) взаимоотношения членов семьи;
е) трудоустройство;
ж) другое__________________________________________________________.
7. Какие трудности могут возникнуть в Вашей семье в связи с рождением ребенка?
а) материальные;
б) жилищные;
в) правовые;
г) проблемы во взаимоотношениях;
д) другое__________________________________________________________
8. В случае необходимости к кому Вы обратитесь за помощью?
а) к друзьям или знакомым;
б) к ближайшим родственникам;
в) в официальные государственные учреждения;
г) в негосударственные организации.
д) другое__________________________________________________________
9. В каком виде помощи Вы нуждаетесь?
а) материальной;
б) социально-психологической;
в) социально-педагогической;
г) консультативной;
д) натуральной (одежда и обувь, продуктовые наборы, бытовые услуги);
е) юридической;
ж) другой _________________________________________________________
10. В какие учреждения Вы обращались?
а) Центр-СПИД;
б) ЛПУ;
в) социальные службы;
г) женская консультация;
д) другое__________________________________________________________
11. В каких специалистах Вы нуждаетесь?
а) врач-инфекционист;
б) психотерапевт;
в) гепатолог;
г) психолог;
д) специалист по социальной работе?
е) другой__________________________________________________________
12. Социальный статус семьи:
а) полная семья;
б) безработные родители;
в) один из родителей – инвалид;
г) многодетная семья;
д) одинокая мать;
е) другое___________________________________________________________
13. Жилищно-бытовые условия семьи:
а) собственный дом;
б) отдельная квартира;
в) комната в коммунальной квартире;
г) арендуемая квартира (комната);
д) другое__________________________________________________________
14. Образование:
а) начальное;
б) неполное среднее;
в) среднее;
г) начальное профессиональное;
д) среднее специальное;
е) неоконченное высшее;
ж) высшее.
15.Трудовая деятельность:
а) постоянная работа;
б) временная работа;
в) не работает.
16. Сталкивались ли Вы с дискриминацией и стигматизацией в обществе?
а) да;
б) нет (переход к 18 вопросу).
17. В каких ситуациях это проявлялось? (опишите ситуацию)
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
18. Семейное положение:
а) замужем/не замужем;
б) разведена;
в) вдова;
г) фактическом браке (без регистрации);
д) другое__________________________
19. Получали ли Вы услуги по социальному сопровождению?
а) да;
б) нет (переход к 21 вопросу).
20. Какие услуги Вы получали по социальному сопровождению?
а) оформление документов;
б) направление к педиатру;
в) налаживание связей с родственниками;
г) материальную помощь;
д) другое__________________________________________________________
21. Есть ли у вас следующие документы? (обведите вариант в кружок)
Паспорт (да / нет)
Полис ОМС (да / нет)
ИНН (да / нет)
СПС (да / нет)
Трудовая книжка (да / нет)
Прописка/регистрация в Казани (да / нет)
22. Является ли партнер/супруг ВИЧ-инфицированным?
__________________________________________________________________
23. Знает ли партнер о Вашем ВИЧ-статусе?
__________________________________________________________________
24. Употребляете ли Вы:
а) наркотики;
б) алкоголь;
в) ПАВ;
г) ничего не употребляю;
д) другое.
25. Имеете ли Вы старших детей, которые состоят на учете в Центре СПИД?
а) да;
б) нет.
26. Принимаете ли Вы АРВТ во время беременности?
а) да;
б) нет.
27. Ваш возраст:
__________________________________________________________________
Благодарим за участие в анкетировании!
